我国医疗保健体系

我国的医疗保健体系医疗活动的发展医生在医疗活动中地位和作用医疗卫生资源医疗卫生保障体系

张亮第一部分医疗活动的发展医疗活动的出现医学的形成及发展医生的地位和作用医疗保健的工作模式医疗活动的出现时期大约在公元前２１世纪的原始社会医疗活动产生的背景与疾病的搏斗本能经验积累由此我们可以知道，医疗活动的出现和产生来源于人类的劳动过程医学的形成及发展

古代医学的发展原始社会是医学开始萌芽时代人从动物界分离出来人类活动形成“原始群”唯心的医学思想朴素的唯物思想奴隶社会是医学历史较大的转折期社会生产力发展为医学进步提供基础科学文化知识的提高为医学进步提供经验人们开始完全摆脱唯心的医学观初步知道疾病与各种生活因素的关系医学的形成及发展(续１)古代医学的发展奴隶社会的社会分工使医学行业专业化国家的形成开始设置医事官员逐步建立医疗医务组织机构医生已有明确的分工医学发展有了自己的历史材料封建制度下形成我国医学理论并发展从奴隶社会到封建时代，医学理论形成经历了７００多年我国医学理论体系的四大组成部分（理、法、方、药）《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》两千多年医学的发展一直在此基础上完善、充实、提高小结：我国医学形成最早，而且连续不中断。有丰富的临床经验和独特的理论体系。医学的形成及发展(续２)近代医学发展概述１８４０年鸦片战争后中国社会的急剧变化社会经济科学文化政治统治西方医学的传入和汇通建立诊所和医院建立医学校中西医学的汇通医学的形成及发展(续３)现代医学发展概况中华人民共和国的建立，医疗卫生事业进入一个崭新阶段遍布城乡的医疗卫生工作网城乡卫生建设农村医疗网城市各级卫生防疫、医疗预防、妇幼保健机构疾病预防和爱国卫生活动在全国范围内消灭绝大多数烈性传染病人口死亡率从２０世纪５０年代的２５‰下降到现在的５‰左右人口平均寿命由３８岁上升到现在的７０多岁医学科学研究日新月异医生的地位和作用古代医疗活动过程医生与巫相通，医者巫也巫术乞求神的呵护医生的活动是主动出击云游走村串乡病人在家等候宫廷医生医学模式为经验医学、师传徒承医学主要靠经验积累医学经验传承和医生自己心得医生与患者关系模式为“个体”与“个体”的相互关系医生主动和自导作用医生的地位和作用（续１）近代医学活动西方医学的传入和医院的建立给我国医学带来很大影响医学模式逐步从经验医学转为实验医学医寓逐渐为医院取代医生要学会西医、中西汇通医生的行医方式一改以往医生主动变为不是很主动看病在医院护理人员和医生的地位基本平等医务群体,提倡医学人道主义精神医患之间为“群体”与“群体”的关系医生个人主动性逐渐为医院集体所替换医生的地位和作用（续２）现代医学的活跃发展科学发展出色为医学提供新机会基础医学、临床医学和预防医学构成医学的三大支柱医学模式把人的精神因素吸纳医学同时考虑社会因素医学模式转为“生物－心理－社会”模式实现“人人健康”目标医生分工仔细、工作深度强总结：在整个医疗活动过程中，医生是处于主导地位的，其作用是维护和促进人类健康医疗保健的工作模式医疗工作模式的变化提醒：在医学发展的未来，医疗保健模式会有更新的发展(例如:引入环境因素)神学与医学结合，个体与个体医患群体医、患、社会相结合第二部分卫生资源和卫生保障体系我国卫生资源我国卫生人力资源我国卫生物力财力资源我国卫生信息资源我国卫生保障体系卫生服务体系医疗保障体系卫生监督体系我国卫生资源卫生资源一定经济条件下，国家、社会、个人对卫生部门综合投资的总称ＷＨＯ将卫生资源划分为卫生人力、卫生机构、卫生设备和物质供应、卫生知识四部分我国归纳为卫生人力、卫生物力、卫生财力、卫生信息四部分下列分别就我国卫生人力、物财力、信息资源进行分析介绍我国卫生人力资源（1）人力资源的特点培养周期长专科3-4年，本科4-6年，硕士研究生3年，博士研究生3年博士10-12年七年制（硕士）八年制（博士）工作试用期专业化程度高学术性、技术性强外系统转入难（服务的是健康）我国卫生人力资源（2）历史与现状1949年统计，建国前６０年，全国培养２万名西医、３００名牙医、２０００名药剂师、１万名助产士，我国当时人口为５亿。建国初，我国卫生机构人员５４.１万人（卫技５０.５万）其中医生３６.３万，每千人口医生数０.６７人。1957年，我国卫生机构人员１２５.４万人（卫技１０３.９万）其中医生５４.６万，每千人口医生数０.８４人。1965年，我国卫生机构人员１８７.２万人（卫技１５３.２万），每千人口医生数１.０５人。1975年，我国卫生机构卫技人员２０５.７万人，其中医生８７.７７万，每千人口医生数０.９５人。1992年，我国卫生机构人员５１４.０２万人（卫技４０７.４万）,其中医生180.79万，每千人口医生数１.５７人，护理人员０.９人。1995年，我国卫生机构人员５３７.３４万人（卫技４２５.７万）,其中医生191.77万，护理人员112.57万人。1998年，我国卫生机构人员超过550万人（卫技440万）,其中医生199.97万，护理人员122万人，每千人口医生数１.62人，护理人员1.0人。2000年，我国卫生机构人员中卫技449万,医生207.6万，护理人员126.7万人，每千人口医生数１.60人，护理人员1.0人。我国卫生人力资源（2）1950年每千人口医生数0.67人。1998年每千人口医生数1.62人。2000年每千人口医生数1.60人。2007年每千人口医生数1.54人。我国卫生人力资源（3）差距数量不少但不足举例：每千人口医生数：我国1992年为1.57；1998年为1.65；中国2007年为1.54日本1986年为2.10；美国1981年为2.33；英国1977年为1.85；西德1984年为2.87；苏联1985年为4.20。--质量偏低学历偏低，仍有许多无学历结构不合理初级：中级：高级为倒三角状比例（如2002年：１：２.３：３.５）专业结构不合理（紧缺专业检验、放射、麻醉、心理）非卫生技术人员较缺（如医院行政、管理专业人员）城乡分布不均以１９９２年为例卫技人员数城市为６.３４／千人，农村２.１９；医生数城市为２.８０／千人，农村０.９８／千人。我国卫生人力资源（4）2005-2015中国卫生人力资源需要预测以1982-1998年资料，环比对数正态模型预测假使2005-2015年卫生人力总量按1982-1998年的变化轨道演变2005-2015年卫生人员将从1998年的439.78万分别增加到642万和795万从1998年计起，18年间(2015年)要增加44.14%千人口医生从1998年的1.62增加到2005年的1.87和2015年的1.88。东部、中部、西部卫生人力资源预测1998年卫技人员总数东部161.89万人、中部179.40万人、西部101.09万人；全国为442.37；每千人口卫技人员东部（11省）4.04、中部（10省）3.41、西部（10省）3.35；全国（31省）为3.64。1998年千人口医生数东部（11省）1.79、中部（10省）1.51、西部（10省）1.64；全国（31省）为1.65。预测2015年卫技人员总数东部238万人（161.89）、中部260万人（179.40）、西部137万人（101.09）我国卫生财力物力资源财力资源（财政资源）货币形式的经费（卫生经费）资源主要来于以下几个方面：政府：包括国家和地方政府的拨付社会：包括企业和农村集体经济、医疗卫生机构支付的卫生经费个人筹集的卫生经费其他：国际援助、个人捐款等物力资源物化形式的卫生资源，包括卫生机构和卫生物资我国财政资源现状我国财政资源现状从图4(资料来源于卫生部网站《2007年中国卫生统计提要》)可以看出，在卫生经费支出方面，虽然我国财政对卫生方面的支出绝对额是逐年增加的，但在整个政府财政预算中对卫生的支出呈现明显下降的趋势，而个人卫生支出比重则明显上升，居民个人承担卫生经费支出加速的幅度则大大高于政府增资的速度。从国际上看，不论是发达国家还是中等收入水平国家，甚至很多低收入国家，政府及社会卫生支出都占卫生总经费的绝大部分。这也就是“看病难，看病贵”的重要原因之一。对策加大政府财政投入可以遵循以下几个原则第一，以中央财政为主。为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。第二，增加公共卫生投入。要大幅度增加的是提供公共卫生服务的费用，包括社区卫生服务费用、疾病控制和妇幼保健费用，转移支付给弱势人群的医疗救治费用、合作医疗费用。第三，向农村倾斜。国家财政应当进一步加大对农民疾病医疗的投入，提高补贴的水平，国家的公共卫生资源应该重点向农村尤其是乡村卫生服务系统倾斜。卫生机构、物资卫生机构发展较快卫生机构：1978年近17万家（其中医院9293家，中医院447家）；2007年为298408家（其中医院19852家、中医院2720家）。床位数1978年我国卫生机构为204万张2007年为370万张。（平均每千人口不足3张）卫生机构、物资药品生产发展迅速传统中医药（品牌产品100多种，远销五大洲80多国家）化学制药体系我国生产药品的化学原料1100多种，制剂3000多种原料厂、制剂厂1000多家出口150多个国家医疗器械医疗器械厂240多家产品最少1500种专用精密仪器我国卫生信息资源信息卫生信息反映卫生系统的活动特征及其发展变化情况的各种消息、情报、数据、资料的总称。卫生信息虽不能直接创造财富，但通过它可以创造更多的财富。卫生信息是一个重要的卫生资源。特点客观性可传递性广泛性可分类性我国卫生体系的构成卫生服务体系、医疗保障体系和卫生监督体系构成我国比较完整的卫生体系我国卫生服务体系基本构成包括公共卫生、基本医疗服务、非基本医疗服务（商业医疗保险）９０％以上的公共卫生、基本医疗服务分属以下三大系统各级地方政府系统国家有关部委系统国家卫生部／中医药管理局系统分布农村县、乡、村卫生服务体系城市卫生服务体系卫生服务体系“金字塔”卫生服务体系公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等典型的公共产品。既然是公共产品，就应由政府向全体社会成员免费提供，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务（公共卫生服务均等化）。基本医疗服务是为免除国民对疾病恐惧的可靠保障。要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段，以满足全体公民的基本健康需要。政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。（基本药物制度）大部分成本由政府财政承担；为避免浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。卫生服务体系商业医疗保险主要是为了不降低原先一些大中型企业职工的医疗待遇和高收入人群对更高医疗服务的有效需求。主要靠市场化的方式来提供医疗服务，不需要政府来统一组织。可以引入市场竞争机制，由营利性医疗机构来提供服务，以便提高效率。政府对营利性机构的医院和医务人员的资质条件、服务价格和服务质量等实行全面监管。同时，也可以借鉴国外的经验，发展非营利性机构进入非基本医疗服务领域，以促进营利性机构更好地提供医疗服务质量。非营利性机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展，政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。医疗卫生服务机构的合理架构医疗保障制度（1） 我国基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助组成对象分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群我国已有10亿余人享受基本医疗保障

截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2729个，参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%。2007年底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数达1.8亿人。城乡医疗救助制度也逐步完善。民政部统计，2008年前3季度城市医疗救助支出18.3亿元，救助447万人次；农村医疗救助支出32.6亿元，医疗救助4869万人次。农村合作医疗保障制度起源于２０世纪４０年代陕甘宁边区的医疗合作社基本做法是：群众采取集资的方式支付医疗费用，共担疾病风险对象：参保人（获得一定的补偿，补偿范围和比例因地而异）经费来源：集体公益金为主、农民缴纳一部分由乡、村两级管理，国家技术指导新型农村医疗保险合作制度医疗保障制度（2） 医疗保障制度（3）医疗救助是医疗保障系统的基础，是社会救助体系的重要组成部分。在我国的贫困人口中，因病致贫、因病返贫的因素要占30.00%-60.00%，个别地区高达70.00%。内容、方式上，有“大病救助”、“大病与常见病兼顾”和“以常见病为主”三种做法。医疗救助主要包括(1)城市医疗救助。医疗救助的对象主要是：城市居民最低生活保障对象中没有参加城镇职工基本医疗保险的人员、已参加城镇职工：医疗保险但个人医疗费用负担仍然较重的人员和其他有特殊困难的群众。(2)农村医疗救助。农村医疗救助的对象主要包括：农村五保户、贫困户家庭和地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。医疗保障制度（4）长期护理保险主要是解决人口老龄化问题。老年人是一个多病的群体，如果由于生理、心理疾病而导致生活不能自理，那就会在一个相对较长的时期里，都需要别人在日常生活中给予，广泛照料与护理，长期护理保险就是对这种长期照料而产生的费用