护理文件书写要求

护理文件书写要求及管理刘利含

2015年3月

为了提高护士在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的统一又一致的对病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。规范护理文书书写。加强法律知识培训,提高医院医疗护理文书书写质量。内容：1.护理记录书写要求2.体温单书写要求3.医嘱单书写要求4.危重患者护理记录书写要求5.手术记录书写要求6.病室交班报告体温单书写方法

（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。如果在14天内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后的天数，如1／8（2）在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由接收科室填写，并注明转入时间。（3）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。呼吸：在呼吸栏内用红笔上下交错填写，使用呼吸机者，用®表示，两次呼吸之间用红直线相连。（4）在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。大小便：失禁用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示,假肛门者用☆。无排便即写“0”。血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。只写数值，不写单位，住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。身高，体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“卧床”表示。身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。医嘱单书写规范及要求

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。是护士对患者实施治疗措施的客观依据，具有法律效应。医嘱单分为长期和临时医嘱单。1.长期医嘱单书写要求:长期医嘱是医师根据患者病情需要而下达的医嘱，需按时执行，其有效时间在２４小时以上，直至医嘱停止时为止。（１）医嘱应紧靠日期线书写或录入不得空格。（２）同一患者若有数条医嘱且时间相同时，只许在第一行写明时间并签名。（３）长期备用医嘱（PRN），指有效时间在２４小时以上，需要根据限定时间执行的医嘱，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。此项医嘱必须由医师停止时间后失效，（4）长期医嘱单超过３页应及时整理，即在医嘱单最末一项医嘱下面用蓝色水笔画一横线，线下正中用蓝色水笔写“重整医嘱”，在日期、时间栏内写明当天日期、时间。重整医嘱时，将前面正在执行的各项有效的长期医嘱按原医嘱的起始日期和时间顺序重新抄录在“重整医嘱”格以下。重整医嘱后，由经治医师核实，医师和护士共同签名。（5）手术、分娩、专科医嘱，应在医嘱单的最后一项医嘱下面用红色水笔画一横线，以示以前医嘱一律停止。线下正中用蓝色水笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“专科后医嘱”。2.临时医嘱单书写要求:临时医嘱是指有效时间在24小时之内，一般执行1次的医嘱。其中有的医嘱需即刻执行，部分医嘱在限定时间内执行，如手术医嘱、检查医嘱等。（1）临时医嘱由医师直接书写或计算机录入