结核性腹膜炎

结核性腹膜炎消化内科杨雪概念结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜炎症从输卵管结核或肠结核蔓延至腹膜者最为常见，少部分为血行播散在腹膜形成的潜在病灶当机体抵抗力下降时，潜伏的结核杆菌大量繁殖导致结核性腹膜炎的发生腹内结核最常见的类型，患者以中青年居多，女性发病率为男性的一倍主要临床表现缓慢起病腹痛：较轻，多位于脐周、下腹，并发不完全性肠梗阻时可有阵发性疼痛，少数因结核干酪样坏死病灶溃破或穿孔表现为急性腹痛、高热腹泻：糊状，3-4次/d腹胀：腹水、不全性肠梗阻结核中毒症状：午后发热、盗汗、消瘦主要临床表现腹壁呈柔韧感，有橡皮样抗力，腹部有压痛，部分可扪及腹块，以脐周多见，腹水量超过1000ml时腹部叩诊移动性浊音可呈阳性诊断方法中青年患者，有腹膜外结核证据或有结合病史者，临床出现发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、腹痛、腹胀等症状，体检有腹水、腹部压痛、腹壁柔韧感或腹块者应首先考虑结核性腹膜炎的可能结核标记物检测、B超、腹水诊断性穿刺或诊断性抗结核治疗进一步确诊诊断方法1.血液检查多数有轻中度贫血白细胞一般正常，在结核播散或继发感染时可增加血沉增快，增快的程度常与结核病变的活动性诊断方法2.结核标记物检测PPD实验，在部分患者为阳性，但PPD阴性者不能除外结核灶的存在PCR技术检测结核杆菌有较高的敏感性，但有假阳性结果诊断方法3.腹水检查通常为草黄色渗出液，偶可为血性、乳糜样，细胞计数>500106/L，比重>1.018，可自凝（装入试管静置后可能析出纤维蛋白膜块，红细胞沉于管底），粘蛋白定性阳性，蛋白定量>25g/LGLU定量稍低于血糖水平，如果GLU3.4mmol/L、PH7.35常提示有细菌感染细胞分类主要为淋巴单核细胞腺苷脱氨酶（ADA）升高有助于结核性腹水的诊断，以ADA40U/L为界值时，对结核性腹膜炎的诊断敏感性和特异性分别达87.5%和98.0%腹水涂片抗酸染色查结核杆菌可阳性诊断方法4.影像学检查可疑结核常规胸片可发现结核病灶右上肺继发性肺结核诊断方法4.影像学检查腹部X线平片有时可见到钙化影，提示肠系膜结核胃肠钡餐检查可发现腹膜增厚、肠粘连及肠梗阻征象病变肠段呈激惹征象，排空很快，出现X线钡剂跳跃征（Stierlin征，病变肠段充盈不佳而病变上下段则钡剂充盈良好）诊断方法4.影像学检查CT提示腹水形成，腹壁增厚伴肠粘连淋巴结肿大诊断方法5.病理活检肠镜检查有时可发现肠结核或肠瘘的存在腹腔镜检查：在确认无广泛腹膜粘连时可做腹腔镜检查，典型病变为腹膜及腹腔内脏表面可见散在粟粒状、黄色或白色结节，直视下活检阳性率很高经皮穿刺活检：检到干酪性肉芽肿的机率较低约60%组织内可见干酪样坏死,周边为类上皮细胞及多核巨细胞可见大量纤维脂肪组织,其中见较多的朗罕氏巨细胞及类上皮细胞.鉴别诊断1.自发性腹膜炎肝硬化腹水伴腹痛、腹膜刺激征腹水穿刺外观浑浊腹水白细胞>500106/L，中性粒细胞>50%腹水培养有致病菌生长肝硬化腹水不伴腹膜刺激征腹水白细胞>300106/L，中性粒细胞>25%腹水PH7.30、血清腹水PH梯度>0.10

鉴别诊断2.癌性腹水恶性肿瘤累及腹膜或转移脱落引起种植导致大量腹水产生，常见为胃肠肿瘤腹腔转移，其中原发于胃癌者最多，其次为卵巢转移反复进行腹水穿刺行脱落细胞及肿瘤标志物检查，结合胃肠道内镜、影像学、腹腔镜直视下活检等检查有助于本病诊断鉴别诊断3.腹膜间皮瘤部分患者血清肿瘤标志物CA125升高但CEA阴性腹水可呈血性或黄色渗出液，透明质酸浓度明显升高，超过0.8g/L者有确诊意义，本病不分泌CEA，故CEA浓度>15g可排除间皮瘤诊断，脱落细胞可见大量间皮细胞上皮样间皮瘤鉴别诊断3.腹膜间皮瘤CT扫描可见腹膜广泛不规则增厚及局限性包块，腹水，局限性腹膜间皮瘤表现多囊性、实性部分显著强化及无远处转移的特征病理免疫组化染色，间皮瘤对上皮性标志（如细胞角质蛋白）和间叶性标志（如波形蛋白）可均呈阳性反应鉴别诊断4.腹膜假性粘液瘤腹腔内呈大量黄白色半透明胶冻样物和血性腹水，有众多均质性肿块