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文档简介

第二章健康史评估

1.掌握健康史采集的方法及注意事项。2.掌握健康史内容。3.熟悉健康资料的类型。4.了解健康资料的来源。

健康史内容健康史采集方法提出问题1、住院病历怎么完成的？2、对于诊断疾病和护理病人有什么实际意义？一、导入新课二、讲授新课第一节健康资料一、健康资料的来源

（一）主要来源：患者本人（二）次要来源1、患者的家庭成员或与之关系密切者2、目击者3、卫生保健人员4、目前或以往健康记录二、健康资料的类型

1、主观资料：交谈获得的资料，不能被医护人员直接观察或检查2、客观资料：经过身体评估和其他检查方法获得完整资料=主观资料+客观资料第二节健康史采集一、交谈的技巧和注意事项1.创造良好的交谈环境2.建立良好的护患关系3.选择合适的交谈时间4.围绕主诉交谈5.注意时间顺序6.根据具体情况选择提问方式7.避免使用医学术语8.避免重复提问9.启发与赞扬10.恰当使用过渡语言11.核实资料12.结束交谈二、健康史采集的模式及内容（一）疾病引导模式一般项目主诉现病史既往史家族史个人史系统回顾仔细观察住院病历组成1.一般项目

包括：姓名、性别、年龄(记录年龄时要写实年龄，不得用“儿童”或“成人”来代替)、婚姻、出生地、民族、职业(工种)、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度。2.主诉

患者感觉最重要、最明显的症状或体征及持续时间，数患者就诊的主要原因。

要求：（1）症状+时间（2）高度概括，不超20字（3）不能用诊断用语例如：“发热、头痛1天。”“反复咳嗽，咳痰2年，加重3天。”“甲状腺亢进半年”应该为“多食、消瘦、多汗半年”。3.现病史（健康史中最重要部分）

患病以来疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理的全过程，包括起病情况、主要症状的部位、性质及持续时间、发病原因、疾病演变、伴随症状、诊疗过程及一般情况。（1）起病情况：

包括起病的地点环境、时间(年、月、日、时)、起病急缓、原因及诱因。（2）主要症状的部位性质及持续时间：

如上腹

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