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文档简介

护理文书书写技巧急诊五病区沈晚晴完整客观真实及时准确基本要求准确及时完整客观客观客观不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的属性，不以人的意志而转移。

一在意识之外，不依赖主观意识而存在的（跟‘主观’相对）二按照事物的本来面目去考察，不加个人偏见的（跟‘主观’相对）什么是客观？记录缺乏个性化护理记录内容少，削弱其可靠性缺乏联连续性、完整性语言表达不准确，损害护理记录的真实性记录不及时降低护理记录的准确性棘手问题1234511、缺乏联连续性、完整性X护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。2例如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。12、护理记录内容少，削弱其可靠性护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。13、记录缺乏个性化X护理人员要根据患者病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。2不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。14、语言表达不准确，损害护理记录的真实性

X2护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。

护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。

15、记录不及时降低护理记录的准确性X客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有

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