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文档简介

护理查房

病史简要患者

18床王方男

86岁

住院11306744主诉

反复头晕2月，加重一周诊断头晕待查多灶性脑梗塞急性胆囊炎胆囊结石高血压病2-型糖尿病病史汇报患者系“反复头晕2月，加重一周”3.31收住院，查体神志清楚，精神可，呼吸节律规则，听诊双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许湿罗音，心率：58次/分，律齐，未见杂音。墨菲氏征阳性。急诊B超示：胆囊结石、胆囊炎，医嘱予以下病重。治疗上给予控制血压、血糖、改善循环、禁食水、抑酸护胃、抗感染、补液维持水电解质平衡等对症处理。现患者病情平稳。治疗与患者情绪治疗原则:主要给予控制血压、血糖、改善循环、禁食水、抑酸护胃、抗感染、补液维持水电解质平衡。用药：复达欣甲硝唑诺森拜新同申捷力素、氯化钾、高糖等饮食：禁食水心理：稳定辅助检查生命体征T：36.5℃P:52次/分R:18次/分BP：140/70mmHg一般检查查体：神志清楚，精神可，呼吸节律规则，听诊双肺呼吸音清，右下肺可闻及少许湿罗音，心率：58次/分，律齐，未见杂音。心电图示：窦性心动过缓完全性右束支传导阻滞肝胆胰脾B超示：胆囊结石胆囊炎胆囊内胆汁淤积胆囊壁胆固醇结晶辅助检查心脏彩超示：左心偏大左室壁厚度上限左室舒张功能减低主动脉瓣返流（少量偏多）二尖瓣返流（少量）颈动脉彩超示：双侧颈动脉内膜增厚双侧颈动脉球部斑块形成头颅、胸部CT示：多灶性脑梗塞脑缺血性改变双肺炎老年性改变左肺上叶舌段局限性肺气肿纵膈一肿大淋巴结胆囊结石异常化验值血常规：RBC3.75×10~12/L生化：ALB31g/lGLU6.22mmol/lDIC全套：D-D二聚体1.01ng/l肌红肌钙：肌红蛋白6ng/ml尿常规：白细胞酯酶+-大血脂：胆固醇2.42mmol/l心肌酶谱：肌酸激酶16.02IU/l护理问题1.舒适的改变：与疾病本身有关2.有感染加重的危险：与疾病本身有关3.营养失调低于机体需要量：与疾病本身饮食限制有关4.意外伤害：有跌倒坠床的风险5.自理能力下降：疾病本身、医源性限制有关6.知识缺乏护理措施舒适的改变：与疾病本身有关护理目标：患者自觉舒适护理措施：1.协助取舒适体位2.协助患者日常生活3.保持病室安静，允许家属陪伴，护理动作轻柔护理评价：患者自觉舒适护理措施有感染加重的危险：与疾病本身有关护理目标：患者在院期间不发生感染护理措施：1.密切观察患者的生命体征，尤其是体温的变化，如有异常及时汇报值班医生，及时予以使用抗生素2.告知患者的自我保护，避免外出，限制陪客护理评价：患者在住院期间暂未发生感染护理措施营养失调低于机体需要量：与疾病本身饮食限制有关护理目标：患者营养满足需求护理措施：1.遵医嘱予以静脉补充营养2.患者病情允许的情况下，可给与清淡易消化的食物，现患者可进食少量杂粮米汤3.定期监测血生化护理评价：患者营养基本能得到满足护理措施意外伤害：有跌倒追床的风险护理目标：患者住院期间未发生跌倒坠床护理措施：1.嘱患者穿

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