慢性心衰患者6公里行走试验与运动峰耗氧量评价的研究进展

慢性心衰患者6公里行走试验与运动峰耗氧量评价的研究进展

6分钟步行测试已成为客观评估慢性心力衰竭患者心跳功能的重要指标。临床医生必须熟悉6分钟步行体验的方法和应用。在本文中，我们将介绍6分钟的步行体验。1.6慢行系统治疗慢性心力衰竭患者心功能的临床研究1968年Cooper发现在运动平板试验中最大氧耗量与12min跑步的距离高度相关,由此提出应用12min跑步评价肺功能的建议。1976年McGavin提出12min步行试验可以替代12min跑步。1982年Butland发现6分钟步行试验对肺功能的评价能达到12min步行的效果。1985年Guyatt提出6分钟步行试验在评价慢性心衰患者心功能时稳定性好、重复性强,此后又有多项有关慢性心衰的临床研究均采用6分钟步行试验评价心功能。2002年和2005年ACC/AHA颁布的慢性心衰诊断和治疗指南中明确将6分钟步行试验做为心功能评定的一项指标。2.6静脉血氧差和心排血量的累积评价慢性心衰患者最客观的指标是运动峰耗氧量(PVO2),运动峰耗氧量是达到最大运动量后,动静脉血氧差和心排血量的乘积。反映的是心排血量随机体代谢需要而增加的能力,是慢性心衰患者长期无事件生存最好的预测因子。但检测运动峰耗氧量的仪器昂贵、方法复杂,临床应用有局限性。临床试验证实6分钟步行试验与运动峰耗氧量具有良好的相关性,众多学者认为6分钟步行试验可替代运动峰耗氧量评价心功能。3.6试验注意事项标准方法是在平坦的地面划出一条30.5m的直线,两端各置一座椅,供研究者和受试者使用。受试者沿直线尽自己所能快速行走,直到6min停止,以研究人员喊“停”的最后一步为止测量步行距离(图1)。测试中需注意以下事项:(1)正式行走前可先试走2次,休息1h后,再行走2次,如4次行走距离的差距小于10%,则以4次结果的均值为准,否则再增加1次;(2)行走时沿直线尽可能快速行走,避免快速转身和走环形路线;(3)试验中研究者坐在一端计时,可不干扰患者,不用鼓励性语言;也可定时用固定、平稳的鼓励性语言,对同一患者应采用一致的方法,目前国外多采用鼓励性方法;(4)6min内如患者出现疲乏、头晕、心绞痛、呼吸困难、冷汗、颜面苍白则停止试验;(5)试验前后研究者应记录患者的血压和心率、呼吸次数,有条件时也可同步检测血氧饱和度;(6)试验中应备用硝酸甘油等抢救药品;(7)试验的环境应安静、通风良好、温度适宜。4.6运动峰氧耗量的影响6min步行的距离越长提示患者的运动耐量越大,心功能越好。步行距离为150~425m时,其与运动峰氧耗量的相关性最好。1993年Bittner根据病情将6分钟步行试验的结果分为4级(表1),这种测试结果分级与NYHA分级正好相反,即级别越低,心功能越差。5.6运动耐量的评价1993年《6分钟步行试验指南》的建议,6分钟步行试验主要适用于:(1)病情稳定的慢性心衰患者心功能的评价;(2)心肌缺血患者运动耐量的评价;(3)慢性肺部疾患患者肺功能的评价。6分钟步行试验的绝对禁忌证:1个月内发生过不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。相对禁忌证:(1)静息心率>120bpm;(2)收缩压>180mmHg,舒张压>100mmHg;(3)恶性室性心律失常患者;(4)年老体弱,极度肥胖患者;(5)严重瓣膜病患者;(6)有关节和精神、神经疾病患者。6.6min步行试验的距离6分钟步行试验受多种生理和病理因素的影响,医生应了解这些影响因素,在试验过程中,尽可能避免。(1)性别:临床研究显示,6分钟步行试验中女性比男性行走的距离短。可能与女性身材矮小、腿相对短、缺乏锻炼、耐力差有一定的关系。(2)年龄:随着年龄的增长,6min步行的距离缩短。这在正常人群中已得到证实。(3)鼓励性语言:6分钟步行试验时使用鼓励性语言可以增加行走的距离,试验表明给予鼓励比不给予鼓励相比,行走距离可提高6%。(4)其他:情绪亢奋或熟悉6分钟步行试验者,步行距离可能长;而情绪低落或未做过6分钟步行试验者,以及设置行走距离过短需反复转身时,步行距离可能缩短。7.运动能力检测(1)运动峰耗氧量测定:测定患者运动到极量时的氧耗量是评价心功能的一项可靠指标。但该检查设备复杂,需专业人员,再则运动峰耗氧量的测定要求患者运动到极量,而多数心衰患者的运动能力低,达不到极量运动,对严重器质性心脏病患者也不安全。但作为评价亚极量运动能力的检测方法,6分钟步行试验能反映心衰患者日常活动时心功能状态。多数临床试验证明二者具有良好的相关性。(2)美国纽约心功能分级(NYHA):是传统评价心功能的指标,方法简便,但NYHA分级主要依据患者日常生活受限的程度进行分级,受医生判断的个人经验等因素影响,分级存在很大的主观性。在左室收缩功能相似情况下,患者对生活能力的描述存在很大的差别。另外NYHA的Ⅰ和Ⅳ级较易区别,但Ⅱ、Ⅲ级之间却难以区分。因此NYHA分级评价心功能时客观性、重复性和敏感性均存在一定的缺陷。6分钟步行试验的客观性和可重复性均优于NYHA分级。8.6min步行试验(1)评估心衰患者的心功能:6分钟步行试验作为评估心功能的一种方法日益受到重视,在健康人和心功能不全患者的对照研究中健康人6min步行距离远大于心功能Ⅱ、Ⅲ级的患者;Peeters等研究显示NYHAⅡ级和NYHAⅢ级的老年患者相比,6分钟步行距离有显著性差异。研究发现慢性心衰患者血浆脑钠肽的水平与6分钟步行试验的分级呈负相关,即6min步行的距离越短,脑钠肽的水平越高。这些结果说明6分钟步行试验是一项较为敏感的心功能评价指标。(2)评估心衰患者的预后:多项研究证实6分钟步行试验是严重心衰患者病死率和住院率的独立预测指标。在多因素生存分析中,6min步行距离是独立于左室射血分数、心输出量和血浆肾上腺素水平的预测因素。2006年欧洲心脏病协会心衰治疗指南中指出:6分钟步行试验6min步行距离小于300m可提供有用的预后信息。(3)指导心衰患者的治疗:慢性心衰患者的治疗是一个漫长的过程,需要一项简便、