肺部感染护理查房

社区获得性肺炎

----护理查房内容简要1疾病相关知识介绍2病史介绍3护理诊断4护理目标，措施及效果评价5健康教育6多重耐药隔离措施7梅毒隔离措施社区获得性肺炎概念：社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外获得的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以肺炎链球菌等G+菌多见。病史概述患者，1床，余本密，男，78岁，住院号：158446，患者系”胸闷一月加重一周“于2014.7.15入住我院EICU,2014.7.25转入我科继续治疗，患者转入时神志清楚，无创呼吸机辅助呼吸，双瞳孔等大等圆，光敏，双肺呼吸音低，可闻及广泛细湿罗音，脉氧维持在92％--93％，有胸闷气喘表现，呼吸偏促，心率170次/分左右，血压120/75mmHg。入院诊断社区获得性肺炎，重症；呼吸衰竭低蛋白血症多浆膜腔积液梅毒辅助检查

日期项目2014.7.30

2014.8.1参考值单位谷丙转氨酶424910--40U/LWBC1011.184--104×109/L胆碱酯酶497643837000--19000u/l白蛋白32.231.835.0--55.0g/L血红蛋白115117130--172g/L总蛋白62.753.860--80g/L护理诊断1气体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少有关2清理呼吸道无效：与分泌物粘稠有关3恐惧焦虑：与呼吸困难有关，家属态度冷漠有关4睡眠形态紊乱：与外界刺激与呼吸困难有关5便秘：与进食少，活动量少有关6活动无耐力：与体液丢失与营养摄入不足有关7知识缺乏：与医疗知识复杂性有关8潜在并发症：一压疮与患者营养不足及拒绝自主翻身有关;二有管道脱落的危险气体交换受损：与肺部感染引起呼吸面积减少有关护理目标：患者气体交换功能有所改善，PO2↑护理措施：1.协助患者取舒适的患侧卧位2.尊医嘱给予抗炎祛痰，向家属解释相关药物信息，观察药物作用副作用3.无创呼吸机辅助呼吸效果评价：2014.8.1患者氧饱和度达到95%以上

清理呼吸道无效：与分泌物粘稠有关

护理目标：患者能有效的咳嗽，保持气道通畅护理措施1.给予振动排痰Bid2.鼓励患者多饮水，每日1000--2000ml3.鼓励患者咳嗽，指导有效咳嗽方法4.按时添加呼吸机湿化罐里面的灭菌水，避免患者吸入干燥的氧气5.遵医嘱给予氨溴索等化痰药效果评价：患者学会有效咳嗽咳痰方法，能保持气道通畅恐惧焦虑：与呼吸困难，家属态度冷漠有关护理目标：患者当日感到舒适感增加，躁动症状较前缓解，对护士信赖感增强护理措施：1.向患者解释焦虑状态下会影响疾病的康复2.对待患者热心和蔼，做好生活护理，工作认真负责，以取得患者的信任3.多倾听患者主诉，主动询问对护理的意见和要求4.鼓励家属参与到患者的康复工作，积极配合医护人员的治疗和护理5.必要时遵医嘱给予镇静药，NS46+右美托咪定400ug静脉泵入4ml/h。效果评价：患者情绪稳定，并表现出对护理工作的满意，但对自己的病情仍有担忧睡眠形态紊乱：与外界刺激与呼吸困难有关护理目标：患者主诉可安静休息，睡眠时间较前延长，睡眠质量较前好转护理措施：1.做好入院宣教工作，让患者尽快适应病房环境2.保持环境整洁安静，夜间巡视做到四轻，病人睡眠时间减少不必要的干扰避免光线刺激3.减少午睡睡眠时间4.给予心理护理效果评价：患者主诉睡眠情况较前好转

便秘：（患者2014.7.20--7.31未解大便）与进食少，活动量少有关

护理目标：患者能有效排便护理措施：1.指导患者多饮水，进食粗纤维食物，新鲜水果蔬菜，进行腹部环形按摩2.指导患者床上翻身活动护理评价：患者2014.8.1自主排便一次活动无耐力：与体液丢失与营养摄入不足有关护理目标：患者活动能力有所好转护理措施：1.要求病人坚持有规律的床上肢体活动2.告知患者正确活动方式及活动量，若出现任何不适应立即停止活动3.嘱其多食易消化、富含营养的食物

4.遵医嘱予白蛋白10g静滴效果评价:病人床上活动量较前增加知识缺乏：与医疗知识复杂性有关

护理目标：患者或家属住院期间基本了解疾病相关知识护理措施:1.向家属介绍疾病相关知识2.患者病情稳定后实施健康教育效果评价：家属充分了解疾病相关知识潜在并发症：压疮，与患者营养不足及拒绝自主翻身有关护理目标:患者住院期间不发生压疮护理措施：1.严格交接班2.督促患者按时翻身，保持皮肤清洁，保持床单位清洁干燥3.遵医嘱予白蛋白10g静滴qd补充营养效果评价：患者住院期间未发生压疮

潜在并发症：有管道脱落的危险

护理目标:患者住院期间无管道脱落事件护理措施：1.严格交接班，注意各管路留置时间，部位，深度，固定，是否通畅，局部情况，贴好各管路的标识2.进行预防管路滑脱的宣教。3.掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生管路滑脱时，要本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。效果评价：患者住院期间无管道脱落事件发生

健康教育1.饮食指导：进高蛋白，高热量，高维生素易消化的半流质食物。多食用水果，不要大量食用辛辣油腻食物。2.休息与活动指导注意保暖，保持室内空气清新，鼓励患者每隔1h进行深呼吸和有效咳嗽。卧床患者应注意翻身，每日2次为患者振动排痰一次，坚持深呼吸锻炼，这样可以减少肺不张的发生；还要避免呼吸道的刺激，如吸烟，灰尘，化学飞沫等；

3日常生活指导（1）增加休息时间，避免劳累。定时开窗通风，保持室内空气新鲜。通风时注意病人的保暖，避免冷空气直吹或对流。（2）注意防止上呼吸道感染（3）避免淋雨，受寒，醉酒，过劳等诱因（4）积极治疗原发疾病（5）给予高蛋白，高热量，