电解质平衡失常及治疗

成都市第五人民医院宋伟正电解质平衡紊乱及治疗肾钠丢失①利尿药的过度使用②盐皮质激素缺乏③脑性盐耗钠排出增加>20mmol/L<20mmol/L肾外钠丢失:胃肠道丢失真性低钠血症（最多见）钠摄入不足假性低钠血症（少见）稀释性低钠血症（较多见）①SIADH及抗利尿激素分泌增多的疾病（肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等）②大量饮水、输液血浆内血脂、蛋白增加限水补钠严重低钠去除病因+对症处理尿Na+补钠一、钠平衡紊乱

低钠

﹤135mmol/L低钠血症：临床表现>125mmol/L

临床表现较轻<125mmol/L

食欲不振、恶心、呕吐、乏力<120mmol/L

凝视、共济失调、惊厥、木僵等中枢神经症状<110mmol/L

出现昏睡、抽搐和昏迷<100mmol/L

出现严重心律失常低钠血症：补钠治疗>130mmol/L1.调整饮食；2.口服或鼻饲10%NaCl；<130mmol/L特别是严重低钠血症（<110mmol/L）立即急诊处理1.给予静脉补钠(3%～5%高渗氯化钠)2.同时调整饮食+口服或鼻饲10%NaCl；低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=[142-患者血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.617gNaCl相当于1mmol

Na

如60kg病人使血浆钠浓度从130上升至142mmol/L，大约需3%盐水（142-130）×60×0.6/17×3%

＝847ml，注：①开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估；②慢性低钠血症浓度增加过快（>10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变；（一般第一个24小时提高血钠值不超过12mmol/L，以后每24小时8mmol/L）③经补液后收缩期血压仍然﹤90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，

需在血流动力学监测下补充血容量。原因：饮水不足、失水过多、钠摄入过多或尿钠排出减少；主要临床表现：神经精神症状

主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征有失水；

晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。一、钠平衡紊乱

高钠

>145mmol/L*注：①公式内的体重是指发病前原来的体重，计算所得的缺水量是粗略估计，不包括每天生理需要补充的液体和继续丢失的液体在内；②如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：

男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L);女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。高钠血症：治疗失水过多性高钠血症主要是纠正失水缺水量=0.6/0.5×体重*×［1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)］去除病因或针对病因进行治疗:（1）①经口饮或鼻胃管②症状较重，中枢神经系统临床表现：停止钠的摄入+静脉补液（首选等渗盐水与5%葡萄糖液）注：补液速度不宜过快，否则会引起脑水肿。*注：利尿药排水作用强于排钠，故必须同时补液高钠血症：治疗钠排泄障碍所引起者主要是排除体内过多的钠：*用排钠利尿药增加排钠，同时输5%葡萄糖液肾功能衰竭（2）透析正常需要量的补充

丢失量：

补成量：

不显性失水800ml尿量1500ml去除内生水300mlNaCl75mmolKCl40mmol葡萄糖150g

10%GS1500ml生理盐水(0.9%NaCl)500ml10%KCl30ml2030ml二、钾平衡紊乱

低钾﹤3.5mmol/L主要原因：钾摄入不足：包括禁食或厌食、偏食钾排出增多：如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失、排钾利尿剂等，如速尿、氢氯噻嗪等其他：稀释，呼碱；极化液、某些药物等导致钾分布异常；临床上缺镁常伴同缺钾

低钾对机体的影响：a.神经肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心肌－－兴奋(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

c.ECG：ST－T波低平倒置，U波出现，Q－T间期延长神经肌肉的应激性∝心肌应激性∝低钾血症

①胃肠道麻痹，易引起返流误吸、腹胀

②呼吸抑制

③中枢抑制

④最大的危险易引起室性心律失常

低钾血症低钾血症易致心脏性猝死可致软瘫出现肌肉软弱无力，腱反射减退有心电图表现<1.5mmol/L<2.5mmol/L<3.0mmol/L<3.5mmol/L注：低血钾的临床症状与缺钾发生的速度和持续时间，以及低血钾的程度有关低钾血症：治疗（1）轻度低钾口服钾1~2g3/日（KCl

1g=13.4mmol胃肠道刺激大；枸橼酸钾1g=4.5mmol尤适于肾小管酸中毒者

）（2）胃肠吸收障碍（3）严重低钾血症静滴KCl量：

预防3~4g/日，治疗性4~6g/日浓度：<0.3%（5%GS500ml+10%KCl

15ml）速：

<40mmol/hr（1g滴30~40分钟）轻度缺钾：血清钾3.0~3.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0克）中度缺钾：血清钾2.5~3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24克）重试缺钾：血清钾2.0~2.5mmol/L，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40克）低钾血症：治疗低钾血症：治疗注意：见尿补钾：尿量超过30mL/h；血钾正常后，可考虑继续补钾5-7天左右；合并酸中毒时，先纠钾，后纠酸；缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦低镁补镁；短期内大量补钾或长期补钾时，需密切观察，测定血清钾及心电图；

严重低钾时必须打破常规（补钾更重要的是速度而不是浓度，血液也是稀释剂），迅速纠正低血钾（至3.0mmol/L），挽救生命。

高钾血症的原因

①摄入过多：输入含钾液太快、太多，输入贮存过久