201x心房颤动抗凝治疗中国专家共识(终版)

2012心房颤动抗凝治疗

中国专家共识李琪北京大学人民医院心内科2012-10-17流行病学与卒中我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群中患病率达30%以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5%）是非房颤患者的2~7倍。2房颤患者卒中和血栓栓塞的

危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。进行抗凝治疗前应评估其获益风险比3CHADS2评分危险因素CHADS2积分CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1女性（Sc）1最高积分69新旧4CHADS2评分与抗凝策略CHADS2评分0：无需抗凝治疗CHADS2评分1：阿司匹林100-300mg/d或口服抗凝治疗CHADS2评分≥2：口服抗凝治疗5房颤患者的抗凝治疗——华法林作用机制：华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失6房颤患者的抗凝治疗——华法林应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值7华法林的监测应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间（老年患者与其他患者一样）一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5）（缺乏大规模研究证据）研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。89华法林使用的禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤2）明显肝肾功能损害3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）4）凝血功能障碍伴有出血倾向5）活动性消化性溃疡6）妊娠7）其他出血性疾病10≥3分：出血高风险；0-2分：出血低风险注意：出血高风险≠抗凝禁忌证11影响INR的因素升高INR降低INR疾病肝病，心衰，甲亢水肿，华法林耐药，甲减药物阿司匹林，NSAIDs，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，红霉素，胺碘酮，奎尼丁，他汀，丹参，水蛭VitK，利福平，泻药，苯妥英钠，苯巴比妥，螺内酯，雌激素，氯噻酮，制酸剂12食物影响药效的因素富含VitK的食物：酸奶酪，蛋黄，大豆油，鱼肝油，海藻类，绿叶蔬菜常见蔬菜中VitK的含量（每100g）：菠菜4.4mg，白菜3.2mg，菜花3.0mg，豌豆2.8mg，胡萝卜0.8mg，番茄0.6mg，马铃薯0.16mg，猪肝0.8mg，蛋0.8mg13阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件的价值一直存在争议。非瓣膜性房颤患者的大型队列研究提示，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，却增加出血风险虽然一些学者认为对于血栓风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗，但推荐口服抗凝剂治疗14新型口服抗凝剂药物达比加群利伐沙班阿哌沙班作用机制直接凝血酶抑制剂Ⅹ因子抑制剂Ⅹ因子抑制剂起效2小时7-11小时与利伐沙班类似监测不需要不需要药物（食物）相互作用很少很少剂量调整不需要不需要目前主要适用人群：非瓣膜性房颤15特殊人群的抗凝治疗（1）择期手术：术前5天左右停华法林，并应用肝素过渡性治疗，使INR降低至1.5以下若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素