品管圈cvc滑脱预防课件

品管圈〔QCC〕活动成果报告书源源圈第一期2023/11/132孵化…………2021年8月23日重症医学科品管圈初具雏形，暂定“无名圈〞。创圈人董云春贴出重金悬赏告示，在全科范围内招收有志之士，自愿参加“圈套〞。2023/11/1332023/11/134咦？？这是搞啥子叻？众神迅速围观……2023/11/135八位大神应招而来，迅速参加战斗~2023/11/136圈名？圈徽？圈歌？你觉得呢？~2023/11/137圈名？圈徽？圈歌？你觉得呢？~2023/11/138还是小春子技高一筹，源源圈诞生2023/11/139小春子有话说：：图形外观圈徽是质量英文单词quality的第一个字母“Q〞圆形中间取重症开头字母Z与Z作为根本图案，两个Z交错，构成一个“互〞子，意喻品管小组的品质为团结、协作，互助；同时两个人Z交错有阶梯式上升的图样，意喻我科护理质量能节节攀升；两个Z交错处用两条短线连接，看上去是DNA的分子结构，ＤＮＡ意喻生命，整个Ｑ形的外形又很像一个芽胚，整个形状，意喻我们希望通过我们的努力能使生命得到最好的看护与照顾！2023/11/1310我们的圈歌?一滴水?高山雪域的精灵，微山的身影，哺育了万物滋润着大地，小小一滴水啊，暖暖一片情，点点滴滴的齐心协力，蔚蓝是我是我梦境，年轻的心充满激情，相知的你我拥抱了彼此，奔向大海里，彩虹是我的憧憬，为了理想携手前行，灿烂这瞬间折射出绚丽，有你有我，五湖四海的精英，真诚的心灵，志同道合的朋友，心与心交体，心柔能克刚滴水可穿石，凝聚的力量如那圆圆的圈，小小一滴水啊，深深一份爱，点点滴滴永不别离，让我们伸出双手，让我们紧紧相拥！2023/11/1311?一滴水?原创之一婷婷2023/11/1312选题很关键，第一炮一定打响！2023/11/1313我觉得这个主题不错2023/11/1314圈长也来投票2023/11/1315我认为…………2023/11/1316小春子的想法总是不太一样2023/11/1317我觉得都很重要啦~~选哪个呢2023/11/1318为洗刷0

的耻辱2023/11/1319选定本期主题通过对气管插管患者增加人工干预措施，以改进工作流程、提升护理质量，最终到达降低ICU患者非方案拔管率的目的。2023/11/1320选题理由：1.对患者而言：意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，有效的干预气管插管患者UEX的发生可以降低重置管率、治疗天数和死亡率。2.对医院而言：通过降低UEX的发生，保证患者平安，提升护理质量，提高患者满意度，表达三级医院综合实力。2023/11/1321选题理由：3.对同仁而言：缩短相关合作科室患者入住ICU时间，减少住院总天数，增加病床周转率，提高专科医生手术后患者治愈率。4.对领导而言：保证患者平安，减少医患纠纷及医疗事故的发生，降低管理难度。5.对圈员而言：增加知识，拓宽视野，增强创新意识。2023/11/1322数据分析2023/11/1323结论：1、非方案拔出气管插管主要原因为：镇静缺乏、气管导管固定方法不正确、患者双上肢约束不当、吸痰护理操作不当；2、其中镇静镇痛缺乏所导致频次最高。2023/11/1324鱼儿会说话~~2023/11/1325制定对策~对策1对策名称修订《气管插管护理常规》实施时间：2012.10.20-2012-10.27主要因气管导管固定方法不当改善前：对策实施：1、未规范使用牙垫2、未使用x型方式胶布固定3、未使用丝绸胶布负责人：窦方燕对策处置：对策效果确认：1、规定气管插管患者统一使用牙垫2、规定气管插管患者统一使用丝绸胶布3、规定统一X型方式胶布固定督查一周，所有患者均严格按照规范进行护理2023/11/1326制定对策对策2对策名称：修订《气囊压力监测记录规范》实施时间：2012.10.20-2012-10.27主要因：工作流程漏洞改善前：对策实施：1、未规定监测气囊压力时间2、未规范学习气囊压力监测技术3、无记录负责人：董云春对策处置：对策效果确认：1、在《气管插管护理规范》中增加气囊压力监测记录规范的内容督查一周，所有患者均严格按照规范进行护理

2、规定Q6h监测气囊压力2、培训气囊压力监测技术3、Q6h记录监测结果到特护记录单2023/11/1327制定对策对策3对策名称：修订《插管刻度检查记录规范》实施时间：2012.10.20-2012-10.27主要因：工作流程漏洞改善前：对策实施：1、未规定检查气管插管刻度时间2、无记录负责人：张世静对策处置：对策效果确认：1、规定Q2h检查气管插管深度2、培训气管插管深度检查方法3、Q2h记录检查结果到特护记录单督查一周，所有患者均严格按照规范进行护理2023/11/1328制定对策对策4对策名称：培训《ICU镇静镇痛规范》实施时间：2012.10.20-2012-10.27主要因：培训不足改善前：对策实施：1、吸痰操作粗暴，易牵拉管道2、吸痰技术不规范负责人：董云春对策处置：对策效果确认：1、请麻醉专科医师年士艳讲课2、学习Ramsay镇静评分标准并理论考试督查一周，大部分护士均严格按照规范进行护理2023/11/1329安静的病区其实并不宁静，意外一触即发2023/11/1330任何的管路在ICU都是救命的通道2023/11/13312023/11/13322023/11/1333三月时间小试牛刀，成绩可喜项目改善前改善后调查日期2012.01-2012.072012.07-2012.12资料来源不良事件上报表、非计划拔管率报表搜集统计不良事件上报表、非计划拔管率报表搜集统计调查总人数206223缺陷率2.90%1.30%例数632023/11/13342023/11/1335100%达标2023/11/1336目标达标率目标达成率：〔改善前—改善后〕÷〔改善前—目标值〕=〔2.9%—1.3%〕÷〔2.9—1.3%〕=100%进步率：〔改善前—改善后〕÷改善前=55.2%2023/11/1337无形成果也是可喜的哟项目活动前活动后活动成长总分平均总分平均QCC手法运用405607.52.5团队精神80109011.251.25专业知识88119511.8750.875沟通协调7298510.6251.625活动信心688.58410.52责任荣誉8410.59511.8751.3752023/11/13382023/11/1339圈长说了，每人一朵小红花2023/11/1340小春子，我们成功了哦202