关于纤维狭窄性克罗恩病的专家共识

EuropeanCrohn’sandColitisOrganization(ECCO)

关于纤维狭窄性克罗恩病的专家共识FlorianRiederDepartmentofPathobiology,LernerResearchInstitute,DepartmentofGastroenterology&Hepatology,DigestiveDiseaseInstituteTheClevelandClinicFoundation,Cleveland,USANationalIBDAnnualCongress,Guangzhou,June4th,2021精选ppt临床病例25岁男性10年前确诊小肠克罗恩病，行硫唑嘌呤维持治疗出现脐周绞痛、恶心、腹胀、便秘病症腹部体查肠鸣音锋利，无压痛、反跳痛WBC,CRP和ESR均正常精选ppt狭窄型克罗恩病–CTE精选ppt工作组会议;讨论;≥80%同意时通过,对修订版进行了两轮初步投票初步确定区域专家共识

-方法文献系统回忆(Medline,PubMed,Cochrane,ownfiles)Feb.2021March2021精选ppt区域专家共识-参与者胃肠病学家放射学家结直肠外科学家根底科学家精选ppt区域专家共识-参与者BritoBettenworthRiederBemmelmanDeBruynYukselRenHigginsRimolaDiSabatinoLatellaDeHooreDignassPellinoMagroVanAssche精选ppt区域专家共识-参与者BritoBettenworthRiederBemmelmanDeBruynYukselRenHigginsRimolaDiSabatinoLatellaDeHooreDignassPellinoMagroVanAssche精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的定义黏膜层黏膜下层固有肌层精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的定义精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的定义肠纤维化以细胞外基质中蛋白质的积累和间充质细胞的扩增为特征(EL3)精选pptYearsafterdiagnosisCumulativeprobabilityofstricturingdisease纤维狭窄性克罗恩病的定义持续性肠腔狭窄导致阻塞性病症(EL5)ThiaGastroenterology2021合并腹腔内的穿透性疾病(EL4)精选pptYearsafterdiagnosisCumulativeprobabilityofstricturingdisease纤维狭窄性克罗恩病的预测因素无可精确或特异性预测肠纤维化存在的方法(EL3)临床基因表观遗传影像内镜组织学ThiaGastroenterology2021精选ppt血清抗微生物抗体或许可预测复杂性CD而不能特异性预测纤维狭窄性CDEvent-freeprobabilityTimetoevent(months)≥1positivemarker≥2positivemarkers≥3positivemarkersp=0.13HR2.2(0.7,6.5)p=0.011HR2.8(1.2,6.4)p=0.01HR3.1(1.2,8.1)RiederInflammBowelDis2021;DubinskyClinGastroenterolHepatol2021GlycanmarkersASCAAnti-OmpCAnti-CBirAnti-I2p=0.0001HR6.0(1.7,20.5)p=0.0001HR6.6(2.1,20.6)N=76平均随访54个月N=536平均随访32个月精选ppt克罗恩病的调控基因–GWAS基因HenckaertsClinGastroenterolHepatol2021并发症基因OR(95%CI)Pvalue狭窄rs1363670GGhomozygosity5.5(1.6-18.8)0.007无肛周瘘管rs12704036AtleastoneTallele1.7(1.3-2.4)0.0008IRGMAtleastoneGallele9.2(1.2-73)0.04NOD2Atleastonevariant1.5(1-2.2)0.04肛周瘘管CDKAL1AtleastoneCallele8.7(1.1-70)0.04NOD2Atleastonevariant0.6(0.4-0.8)0.004N=72050SNPsIBD相关患者中位随访时间:14年精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的诊断精选ppt炎性狭窄性克罗恩病炎症反响纤维化精选ppt炎性狭窄性克罗恩病炎症反响纤维化精选pptIBD炎症反响与纤维化错综复杂的关系Rieder&Gordon2021;ZappaInflammBowelDis2021;AdlerInflammBowelDis2021012Proportionofpatientswithfibrosis0121836452773100炎症评分纤维化评分克罗恩病狭窄组织学精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的诊断横断面图像对肠狭窄的诊断准确性高(EL2)有病症的狭窄中炎症反响与纤维化共存(EL3)横断面图像可帮助识别炎症反响，但目前还不能准确判定纤维化程度(EL3)精选pptMaryGut1989;DapernoGastrointestEndosc2004;RiederGut2007克罗恩病狭窄内镜下纤维狭窄性克罗恩病的诊断克罗恩病狭窄组织学纤维化的存在和严重程度不能以生化指标、内镜及组织学来评估(EL5)精选pptMaryGut1989;DapernoGastrointestEndosc2004;RiederGut2007纤维狭窄性克罗恩病的诊断无公认的组织病理性评分系统可对肠纤维化的严重程度进行分级(EL5)克罗恩病狭窄内镜下克罗恩病狭窄组织学精选ppt纤维狭窄型克罗恩病的管理依赖炎症的存在病变位置长度伴随特征脓肿/蜂窝织炎异型性/恶性病变瘘管精选ppt狭窄型克罗恩病的管理抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)精选ppt狭窄型IBD的抗炎治疗急性小肠梗阻回肠或回结肠CD(n=26)完全缓解(n=25)临床缓解(n=1)激素方案使用或不使用抗生素,纯流饮食,全胃肠外营养,鼻胃管减压手术治疗(n=1)Medianf/u:52monthsYaffeJClinGastroenterol1993精选ppt狭窄型IBD的抗炎治疗急性小肠梗阻回肠或回结肠CD(n=26)完全缓解(n=25)临床缓解(n=1)再发梗阻(n=18)激素方案使用或不使用抗生素,流质,全胃肠外营养,鼻胃管减压无再发梗阻(n=7)手术治疗(n=1)完全消退(n=18)非手术治疗(纯流饮食，柳氮磺吡啶,激素,6-MP,鼻胃管)中位随访时间:52个月YaffeJClinGastroenterol1993精选ppt狭窄型IBD的抗炎治疗急性SBO回肠或回结肠CD(n=26)完全缓解(n=25)临床缓解(n=1)再发梗阻(n=18)激素方案使用或不使用抗生素,流质,全胃肠外营养,鼻胃管减压无再发梗阻(n=7)手术治疗(n=1)完全消退(n=18)非手术治疗(流质，柳氮磺吡啶,激素,6-MP,鼻胃管)复发时间<8月(n=7)手术(n=6)非手术(n=1)复发时间>8月(n=11)手术(n=3)非手术(n=8)中位随访时间:52个月YaffeJClinGastroenterol1993精选ppt狭窄型IBD的抗炎治疗急性SBO回肠或回结肠CD(n=26)完全缓解(n=25)临床缓解(n=1)再发梗阻(n=18)激素方案使用或不使用抗生素,流质,全胃肠外营养,鼻胃管减压无再发梗阻(n=7)手术治疗(n=1)完全消退(n=18)非手术治疗(流质，柳氮磺吡啶,激素,6-MP,鼻胃管)复发时间<8月(n=7)手术(n=6)非手术(n=1)复发时间>8月(n=11)手术(n=3)非手术(n=8)Medianf/u:52months随访52个月后，<50%的患者需手术治疗YaffeJClinGastroenterol1993精选pptADA用于有病症的小肠梗阻克罗恩病(CREOLE)BouhnikECCOconference&DDW2021145488Probabilityofsuccessatweek24(%)多中心，前瞻性，观察性队列研究有病症的小肠狭窄CD患者过去12个月内未使用TNF单抗ADA标准方案终点:ADA方案24周治疗成功(无类固醇使用，无扩张、手术，无不良事件)61%24周时到达治疗终点59%2年仍可达治疗终点N=98预后评分(每项1分)免疫抑制剂的使用梗阻病症<5周CD梗阻评分≥4MRE中严重的T1延迟增强无瘘管狭窄近端肠腔扩张18-29mm(2分)精选ppt狭窄型克罗恩病的管理切除术内镜扩张狭窄成形术病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)精选ppt狭窄型克罗恩病的管理切除术内镜扩张-短狭窄≤5cm(EL2)-连续扩张可行(EL3)-炎症并非禁忌症(EL3)狭窄成形术抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)精选ppt内镜下球囊扩张术扩张中位%范围%操作成功9079-100临床有效8441–100主要并发症*1.50-8Bettenworth&Riedersubmitted2021*穿孔,出血,扩张相关手术全文截至08/2021包含>15名患者n=1463患者共行n=3213次扩增治疗精选ppt因素单因素HR

(95%CI)p-value多因素

HR

(95%CI)p-value狭窄部位2.0(0.58,6.6)0.285.6(1.2,26.6)0.03原发vs.手术后1.05(0.78,1.4)0.761.2(0.76,1.8)0.48狭窄长度(>1cm)1.08(1.02,1.1)0.0051.08(1.02,1.1)0.008扩张时疾病活动度1.3(0.88,2.0)0.18------扩张的最大口径(>1mm)0.96(0.91,1.01)0.140.96(0.89,1.03)0.22球囊长度(>1cm)1.1(0.53,2.3)0.78------扩张压力

(>1psi)1.00(0.99,1.01)0.95------扩张时长

(>1minute)1.3(0.48,3.3)0.64------类固醇注射1.01(0.52,2.0)0.970.64(0.24,1.8)0.39伴随治疗2.0(0.64,6.5)0.221.1(0.26,5.0)0.87N=676内镜下球囊扩张术33项研究荟萃分析扩张后短期需要手术的相关因素Bettenworth&Riedersubmitted2021精选ppt因素单因素HR

(95%CI)p-value多因素HR

(95%CI)p-valueStrictureLocation2.0(0.58,6.6)0.285.6(1.2,26.6)0.03De-novovs.Post-surgical1.05(0.78,1.4)0.761.2(0.76,1.8)0.48Lengthofstricture(1cmincrease)1.08(1.02,1.1)0.0051.08(1.02,1.1)0.008ActiveCDattimeofdilation1.3(0.88,2.0)0.18------Max.caliberofdilation(1mmincrease)0.96(0.91,1.01)0.140.96(0.89,1.03)0.22Lengthofballoon(1cmincrease)1.1(0.53,2.3)0.78------Pressureofdilation(1psiincrease)1.00(0.99,1.01)0.95------Timeofinflation(1minuteincrease)1.3(0.48,3.3)0.64------Steroidinjection1.01(0.52,2.0)0.970.64(0.24,1.8)0.39Concomitanttherapies2.0(0.64,6.5)0.221.1(0.26,5.0)0.87N=676内镜下球囊扩张术33项研究联合分析扩张后短期需要手术的相关因素多因素分析:狭窄长度的截断值为≤5cm(p<0.002)Bettenworth&Riedersubmitted2021精选pptEBD在上消化道狭窄中的疗效观察Singh&RiederDDW2021

总体

(N=103)

胃部

(N=36)

十二指肠

(N=67)因素nSummary

nSummary

nSummary扩张后内镜通过9690(93.8)

3332(97.0)

6358(92.1)扩张后症状缓解9886(87.8)

3531(88.6)

6355(87.3)并发症974(4.1)

352(5.7)

622(3.2)%症状复发8244(53.7)

3111(35.5)

5133(64.7)%再扩张9761(62.9)

3525(71.4)

6236(58.1)%狭窄行手术治疗9726(26.8)

356(17.1)

6220(32.3)扩张后随访(月)10323.0[6.9,45.8]

3621.3[9.4,32.4]

6728.0[5.6,47.6]ValuespresentedasMedian[P25,P75]orN(column%)精选pptCD吻合口狭窄扩张术后升级治疗AcuteSBOIlealorileocolonicCD(n=26)Completeresolution(n=25)Clinicalimprovement(n=1)Secondepisodeofobstruction(n=18)Steroidcoursew/orw/oabx,clearliquiddiet,TPN,NGtubeNorecurrentobstruction(n=7)Surgery(n=1)Completeresolution(n=18)Non-operativeprogram(clearliquiddiet,sulfasalazine,steroids,6-MP,NGtube)DingJournalofCrohn’sandColitis2021队列研究,回忆性图表总结,n=54,CD吻合口狭窄行EBD的患者中位病程28年;中位年龄52岁中位长度:20mm;中位Rutgeerts评分:i2联合治疗(anti-TNF/immunomodulator)可减少患者需要再次扩张的可能

(HR0.23;95%CI0.07–0.67;p=0.01)Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关(HR4.33;95%CI1.08–19.29;p=0.04)精选pptCD吻合口狭窄扩张术后升级治疗AcuteSBOIlealorileocolonicCD(n=26)Completeresolution(n=25)Clinicalimprovement(n=1)Secondepisodeofobstruction(n=18)Steroidcoursew/orw/oabx,clearliquiddiet,TPN,NGtubeNorecurrentobstruction(n=7)Surgery(n=1)Completeresolution(n=18)Non-operativeprogram(clearliquiddiet,sulfasalazine,steroids,6-MP,NGtube)DingJournalofCrohn’sandColitis2021队列研究,回忆性图表总结,n=54,CD吻合口狭窄行内镜下球囊扩张术的患者中位病程28年;中位年龄52岁中位长度:20mm;中位Rutgeerts评分:i26years2.4years初次扩张结果再次扩张手术联合治疗(anti-TNF/immunomodulator)可减少患者需要再次扩张的可能

(HR0.23;95%CI0.07–0.67;p=0.01)Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关(HR4.33;95%CI1.08–19.29;p=0.04)精选pptCD吻合口狭窄扩张术后升级治疗AcuteSBOIlealorileocolonicCD(n=26)Completeresolution(n=25)Clinicalimprovement(n=1)Secondepisodeofobstruction(n=18)Steroidcoursew/orw/oabx,clearliquiddiet,TPN,NGtubeNorecurrentobstruction(n=7)Surgery(n=1)Completeresolution(n=18)Non-operativeprogram(clearliquiddiet,sulfasalazine,steroids,6-MP,NGtube)DingJournalofCrohn’sandColitis2021队列研究,回忆性图表总结,n=54,CD吻合口狭窄行内镜下球囊扩张术的患者中位病程28年;中位年龄52岁中位长度:20mm;中位Rutgeerts评分:i26years-炎症反响(Rutgeerts评分)-狭窄长度初次扩张后6个月内增加药物治疗2.4years联合治疗(anti-TNF/immunomodulator)可减少患者需要再次扩张的可能

(HR0.23;95%CI0.07–0.67;p=0.01)Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关(HR4.33;95%CI1.08–19.29;p=0.04)精选ppt吻合口狭窄扩张术升级治疗AcuteSBOIlealorileocolonicCD(n=26)Completeresolution(n=25)Clinicalimprovement(n=1)Secondepisodeofobstruction(n=18)Steroidcoursew/orw/oabx,clearliquiddiet,TPN,NGtubeNorecurrentobstruction(n=7)Surgery(n=1)Completeresolution(n=18)Non-operativeprogram(clearliquiddiet,sulfasalazine,steroids,6-MP,NGtube)队列研究,回忆性图表总结,n=54,CD吻合口狭窄行EBD的患者中位病程28年;中位年龄52岁中位长度:20mm;中位Rutgeerts评分:i26years-炎症反响(Rutgeerts评分)-狭窄长度初次扩张后6个月内增加药物治疗联合治疗(anti-TNF/免疫调节剂)可减少患者需要再次扩张的可能

(HR0.23;95%CI0.07–0.67;p=0.01)2.4yearsDingJournalofCrohn’sandColitis2021Rutgeerts评分i4与增加吻合切除术的必要性相关(HR4.33;95%CI1.08–19.29;p=0.04)精选ppt吻合口狭窄扩张术后的升级治疗AcuteSBOIlealorileocolonicCD(n=26)Completeresolution(n=25)Clinicalimprovement(n=1)Secondepisodeofobstruction(n=18)Steroidcoursew/orw/oabx,clearliquiddiet,TPN,NGtubeNorecurrentobstruction(n=7)Surgery(n=1)Completeresolution(n=18)Non-operativeprogram(clearliquiddiet,sulfasalazine,steroids,6-MP,NGtube)队列研究,回忆性图表总结,n=54,CD吻合口狭窄行EBD的患者中位病程28年;中位年龄52岁中位长度:20mm;中位Rutgeerts评分:i26years-炎症反响(Rutgeerts评分)-狭窄长度初次扩张后6个月内后续治疗Rutgeerts评分i4CD患者吻合口切除术的风险增加

(HR4.33;95%CI1.08–19.29;p=0.04)2.4yearsDingJournalofCrohn’sandColitis2021精选ppt狭窄型克罗恩病的管理切除术内镜扩张-短狭窄≤5cm(EL2)-连续扩张可行(EL3)-炎症并非禁忌症(EL3)-相关技术并非常规推荐(EL3)狭窄成形术抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)激素注射抗-TNF注射支架或切割相关操作的使用精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的管理切除术内镜下扩张狭窄成形术抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)-短狭窄≤5cm(EL2)-连续扩张可行(EL3)-炎症并非禁忌症(EL3)-相关技术并非常规推荐(EL3)精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的管理切除术内镜下扩张狭窄成形术-长狭窄-多发狭窄-曾行肠大部切除术(EL4)抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)-短狭窄≤5cm(EL2)-连续扩张可行(EL3)-炎症并非禁忌症(EL3)-相关技术并非常规推荐(EL3)精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的管理切除术内镜下扩张狭窄成形术-长狭窄-多发狭窄-曾行肠大部切除术(EL4)抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)-短狭窄≤5cm(EL2)-连续扩张可行(EL3)-炎症并非禁忌症(EL3)-相关技术并非常规推荐(EL3)精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的管理切除术-脓肿，瘘管，蜂窝织炎-异型增生,恶变(EL3)内镜下扩张狭窄成形术抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)-长狭窄-多发狭窄-曾行肠大部切除术(EL4)-短狭窄≤5cm(EL2)-连续扩张可行(EL3)-炎症并非禁忌症(EL3)-相关技术并非常规推荐(EL3)精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的管理切除术-脓肿，瘘管，蜂窝织炎-异型增生,恶变(EL3)内镜下扩张狭窄成形术抗炎治疗(有炎症反响的证据)(EL4)病变位置，长度，伴随病症，技术可行性,无病症间歇和患者偏好(EL3)-长狭窄-多发狭窄-曾行肠大部切除术(EL4)-短狭窄≤5cm(EL2)-连续扩张可行(EL3)-炎症并非禁忌症(EL3)-相关技术并非常规推荐(EL3)精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的管理Anti-inflammatorytherapy(incaseofevidenceforinflammation)(EL4)Location,length,accompanyingfeatures,technicalfeasibility,symptomfreeintervalandpatientpreference(EL3)任何结肠狭窄都应仔细查看,因为可能漏诊癌症

(EL3)精选ppt纤维狭窄性克罗恩病的管理Resection-Abscess,fistula,phlegmon-Dysplasia,malignancy(EL3)EndoscopicdilationStrictureplastyAnti-inflammatorytherapy(incaseofevidenceforinflammation)(EL4)Location,length,accompanyingfeatures,technicalfeasibility,symptomfreeintervalandpatientpreference(EL3)-Longstrictures-Multiplestrictures-Priorextensivebowelresections-Shortstrictures≤5cm(EL2)-Serialdilationfeasible(EL3)-Inflammationnotacontraindication(EL3)-Concomitanttechniquesnotroutinelyrecommended(EL3)任何发生在结肠的狭窄都应仔细查看,因为有可能被遗漏的癌症发生的风险(EL3)FumeryClinGastroHepatol2021N=293低度异型增生高度异型增生癌症克罗恩病1%0.4%0.8%溃疡性结肠炎2%2%5%IBD相关狭窄术前无提示异型增生或肠癌的证据病理诊断:精选ppt???精选pptIsintestinalfibrosisreversible?纤维化的可逆性MaconiAnnSurg2001;YamamotoDisColonRectum2007;RiederGut20215年内的再手术率:28%特定部位的再手术率:3%肠壁增厚和炎症消退肠壁增厚和炎症的消退精选ppt第1阶段第2阶段第3阶段临床生长因子吡非尼酮(InterMune)肾肺肝心皮肤TGF-b1单抗(Genzyme)TGF-b1单抗(EliLilly)CTGF单抗(FibroGen)SAP(Promedior)炎症调节/氧化应激依那西普(Pfizer)IL-13单抗(Novartis/MedImmune)IL-1RA(Amgen)CCL2单抗(Janssen)Thalidomide(Celgene)硫唑嘌呤(Multiple)NAC(Multiple)VIP类似物(mondoBiotech)细胞外基质&其他氯沙坦(Multiple)波生坦(Actelion)抗-LoxL2(Gilea