住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

PAGEPAGE3天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。6、疾病名称应写全称。7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。（二十四）药物过敏：需填写具体的药物名称。（二十五）HBsAg：乙型肝炎表面抗原。（二十六）HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。（二十七）HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。（二十八）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。（二十九）诊断符合情况：1、符合：指主要诊断完全相符合或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。4、临床与病理诊断：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：=1\*GB2⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。=2\*GB2⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。=3\*GB2⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。=4\*GB2⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。（三十）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（三十一）医师签名：1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2、编码员：指负责病案编目的分类人员。3、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。4、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。5、日期：由质控医师填写。（三十二）手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。（三十三）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（三十四）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十五）切口愈合等级：如下：切口等级切口等级/愈合类别解释=1\*ROMANI级切口=1\*ROMANI/甲无菌切口/切口愈合良好=1\*ROMANI/乙无菌切口/切口愈合欠佳=1\*ROMANI/丙无菌切口/切口化脓=2\*ROMANII级切口=2\*ROMANII/甲沾染切口/切口愈合良好=2\*ROMANII/乙沾染切口/切口愈合欠佳=2\*ROMANII/丙沾染切口/切口化脓=3\*ROMANIII级切口=3\*ROMANIII/甲感染切口/切口愈合良好=3\*ROMANIII/乙感染切口/切口愈合欠佳=3\*ROMANIII/丙感染切口/切口化脓（三十六）随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。（三十七）示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。（三十八）病案质量：按医院评审标准填写。（三十九）血型未检查者写未检。四、主要情况（主要诊断）的选择及疾病诊断的填写要求（一）诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断的书写都负有责任，经治医师是诊断填写的直接负责人。上级医师对下级医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。（二）疾病诊断的填写顺序及基本原则1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧情况在后。2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。3、本科疾病在前，他科疾病在后。4、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。（三）主要诊断选择规则每一个病人出院时都应得到至少一个诊断，对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择一个主要诊断。1、主要诊断选择总则：在本次住院中，病人有一种以上疾病的，要选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病为主要诊断。2、对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择终末情况（如呼吸循环衰竭）作为主要诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺原性心脏病选择：老年慢性支气管炎急性感染3、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治疗的疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒4、病人由于某些症状和体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有诊断，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎6、妊娠、分娩、和产褥期的主要诊断选择：（1）要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的主要并发症。（2）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产为主要诊断。分娩伴绝育者，选择分娩为主要诊断。（3）产科病历常常是多个诊断，在选择诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。（4）产科病人进行了某种操作，如剖腹产、产钳分娩，此时如果指出了操作原因，则以疾病的原因为主要诊断。只有当未提及操作的疾病时，操作才能作为主要诊断。（5）有产科并发症要选择并发症为主要诊断。（6）无产科并发症可以选择伴随病为主要诊断。（7）无并发症和伴随病行剖宫产的，以剖宫产主要指征为主要诊断。（8）正常分娩可以按以前书写顺序书写。例1：孕2产1孕39+1周已娩LOA主要诊断：正常分娩例2：孕2产1孕40周已娩ROA胎盘滞留产后出血主要诊断：胎盘滞留例3：孕2产1孕39周双胎已娩甲LOA乙ROA子宫收缩乏力宫颈裂伤产后出血主要诊断：“宫颈裂伤”或“子宫收缩乏力”说明：二者均系引起产后出血的原因，应选择导致出血的主要原因为主要诊断。例4：孕2产1孕39+1周已娩（剖宫产）ROT巨大儿妊娠期糖尿病新生儿低血糖主要诊断：“巨大儿”例5：孕1产1孕38+1周已娩重度妊高症产前子痫低体重儿主要诊断：“产前子痫”7、恶性肿瘤主要诊断的选择（1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对