【骨科-关节资料】人工关节置换进展

人工关节置换进展一、假体设计因素 生物固定假体：各种第二代生物固定假体，不论是何种表面处理（包括骨小梁金属）、不论是圆柱型、锥形及解剖型，均能获得确切的、骨长入，临床效果没有区别。虽有使用生物因子促进骨长入的研究报道，但是最新临床报道生物因子没有效果。“促进长入”的目的只能是加速骨长入,争取早日全部负重，而增加骨长入量意义不大，现有的骨长入足够。圆柱状、锥形及解剖柄各种表面处理一、假体设计因素骨水泥固定假体虽然用的越来越少，但是欧洲使用并不少，固定是确切的！对于股骨柄具有很好的假体在位率髋臼不如柄的效果好。但受骨水泥技术和假体设计的影响，影响的是其长期效果。瑞典注册中心证明

10年SR较高的假体Charnley92%Stanmore91.9%Exter94.9%Spectron98.4%LubinusSPII98%多因素影响一、假体设计因素骨水泥固定假体 受假体表面处理及横界面形态影响：目前倾向于锥形无领光面假体，虽然粗糙面也有很好的效果，但是一旦出现骨水泥碎裂，则粗糙面效果急剧下降。假体横断面形态影响其对骨水泥的作用力这种作用力越小越好。

二、使用寿命问题－骨溶解和假体松动目前的最主要问题，也是研究最多的问题，进展最快机理越来越清楚：聚乙烯磨损颗粒引起的一系列生物学反应，最后导致破骨细胞活性增加，因此造成骨溶解二、使用寿命问题－骨溶解和假体松动药物治疗：有部分作用，如二磷酸盐类药物、Etanercep、TNF、沙立度胺、强力霉素等基因治疗：转基因的RANK的拮抗剂OPG、RANK:Fc和抗RANKL等，充满前景，可以减少翻修手术。二、使用寿命问题－骨溶解和假体松动 预防：目的是减少到能造成骨溶解的阈值以下（0.1mm/年）的聚乙烯磨损或没有PE磨损减少到阈值以下的磨损：超高交联PE（第一代及第二代）金属表面修饰：黑晶等不产生PE磨损颗粒：金属对金属、陶瓷对陶瓷及金属对陶瓷

不同关节面组合的磨损比较金属-PE金属-高交联金属-金属黑晶-黑晶二、使用寿命问题－骨溶解和假体松动 预防：减少到阈值以下的PE磨损：超高交联PE

第一代超高交联PE：是金属对普通PE磨损的1/10,但是脆性增加，不适合膝关节应用。（陶瓷对普通PE的磨损仍在阈值以上是金属对普通PE磨损的1/2）

第二代超高交联PE：(代表为E-Poly-Zimmer和X3-Stryker），前者是10rad电子束照射后加热熔点以下（减少脆性），剩余自由基被维生素E结合；后者是3radγ射线照射后加热到熔点以下，降温，再重复共3次，通过反复使自由基交联，减少自由基。第二代既增加了耐磨损性，又不降低其强度。超高交联聚乙烯优点：磨损率低（2D与3D磨损分别降低42％和50％）医生熟悉宽容度大选择多：防脱位臼、增加offset衬等可以使用大头：可以到40mm抵抗第三体磨损缺点：仍有磨损颗粒，磨损颗粒小，未彻底去除磨损颗粒可以和任何头组合，与黑晶组合更有优势，术中选择性多，无碎裂、无金属离子释放黑晶与超高交联PE组合二、使用寿命问题－骨溶解和假体松动 预防：不产生PE磨损颗粒：金属对金属优点：磨损率低（0.003mm/yr，20年结果）表面自我修复功能有长期临床资料证明可使用大头，稳定、活动度大缺点：仍有磨损颗粒，颗粒小（<50nm)，但量大（是MOP的13－500倍）血及尿中钴浓度长期增高（分别为7.9和35.1倍）对金属过敏性？致癌的担心？不是所有的金属对金属都有一样的效果金属对金属假体置换二、使用寿命问题－骨溶解和假体松动 预防：不产生PE磨损颗粒：陶瓷对陶瓷优点：表面光滑、湿性好，磨损率低表面硬度大，抗划擦无金属离子释放缺点：碎裂仍然存在（〈1：20000）手术技术要求高，位置要正确。边缘磨损第三体磨损；松动后磨损明显增加假体选择少：大头、头颈长、防脱臼缘等（Delta出现后可以使用大头和调节颈长短，但是有限）翻修时不能再使用陶瓷对陶瓷（Delta出现后翻修仍然可以使用陶瓷对陶瓷）二、使用寿命问题－骨溶解和假体松动 预防：不产生PE磨损颗粒：其他组合陶瓷头对金属臼：是MOM磨损的1/100；减少血液金属离子浓度升高；可以避免COC和MOM存在的条形磨损黑晶对黑晶臼：有黑晶的特点，可用大头，非晶型钻石涂层：磨损降低百万分之一等等……：>10cm三、人工关节翻修：大髋臼、髋臼侧缺损、股骨侧缺损病例资料总结我院从1998年12月到2006年9月所进行的人工全髋、膝关节翻修术523例；根据骨缺损的严重程度不同，我们分别采用自行设计的三翼臼加异体颗粒骨植骨对髋臼侧缺损进行重建；采用组配式全涂层假体进行股骨侧重建；采用嵌压植骨技术加钛网对严重髋臼及股骨侧缺损行髋关节翻修重建。三、人工关节翻修髋臼缺损的重建一定要将髋臼安置在髋中心位置！髋中心位置是影响髋关节受力的最重要因素；髋关节中心不论是向上移位，或向上、向外移位，股骨侧假体松动发生率危险性将增加4倍。301设计、应用100余例首选生物固定髋臼，甚至Jumbo髋臼，臼底可以植骨李连毕门诊号2861149cm原位中心化打（嵌）压植骨法髋臼重建

(空腔性和/或节段性骨缺损)

ACETABULARRECONSTRUCTIONusingBONEIMPACTIONGRAFTING（Gie)

inCAVITARYand/orSEGMENTALDEFECTS

髋臼缺损AAOSCLASSIFICATION I节段性骨缺损

II空腔性骨缺损

III联合型骨缺损

IV骨盆中断

V关节固定IIIIIIIV1汪某、男、23岁术后8个月术后43个月翻修手术前翻修手术后翻修手术后3年复查翻修手术：髋臼部分 代替植骨的未来：骨小梁金属三、人工关节翻修术中股骨缺损的重建Paprosky,1998，股骨缺损分类 翻修手术：股骨部分

II型缺损可以使用全涂层远端固定圆柱状一体假体（如Solution或Fullcoated假体)

Fullcoated假体翻修 翻修手术：股骨部分

II型-IIIB型都可以选择远端固定锥形组配假体MP 术前假体松动，股骨IIIＡ型缺损，假体内翻重建术后经过ETO取出假体，MP翻修，异体支撑植骨加强股骨峡部可以获得4cm以上的固定采用组配式全涂层假体进行股骨侧重建PaproskyIIIA型张月欣，女性，69岁

双髋关节置换术后10年S-ROMMP黄祖懿70男新疆多次关节置换术后再次翻修MP术中骨折两捆绑带MP股骨翻修假体周围骨折治疗中使用异体皮质骨支撑植骨的意义起到生物钢板的作用增加假体周围骨量跨越应力集中区无应力遮挡异体皮质骨可以与宿主骨完全结合在全髋关节股骨翻修中使用

异体皮质骨支撑植骨的经验使用12－16cm长，1／3直径异体股骨皮质骨使用冻干异体骨修整异体骨内侧面与接触的宿主骨面贴合在异体骨与宿主骨间植入自体或异体颗粒松质骨，也可用DBM如果使用双结构时，最好置于外侧和内侧，不要置于前侧，减少对股骨血供的影响打压植骨骨水泥固定法股骨缺损重建

(空腔性和/或节段性骨缺损)

从II型到IV型骨缺损均可采用可以有皮质骨修复和骨小梁重建必要时结合金属网或异体结构植骨需要特殊器械手术时间较长，技术要求高需要大量异体骨嵌压植骨骨水泥固定方法嵌压植骨钛网重建股骨缺损重建一个坚实的股骨距！李某，男，55岁PaproskyIIIA型PaproskyIIIA型PaproskyIIIA型PaproskyIIIA型重建股骨近端及股骨距恢复下肢长度24术后平均3年活检无菌性松动匹配问题坐骨神经损伤感染性松动在大多数病例中，植骨几乎完全骨参合成新的活骨术后三年骨重建术后两年可见骨重建PO.&1yearOP李涛，左髋术后16年，右髋术后15年门诊号：315807住院号：259491李涛，右髋翻修术后10天，1月后下地门诊号：315807住院号：259491李涛，左髋翻修术后，髋臼翻修失败门诊号：315807住院号：259491对严重髋臼混合性缺损的处理方法之加强杯李涛，左髋第二次翻修术后门诊号：315807住院号：259491李涛，左髋第二次翻修术后90天门诊号：315807住院号：259491李涛，左髋第二次翻修术后90天门诊号：315807住院号：259491术后4年半随访膝关节翻修PO.&1yearOPFirstGeneration：highratesofcomplicationsandfailureWalldius(1960),GUEPARandShiersetalsagittalplanemotion,flattenedfemoraltrochlea,minimalsizeselectionSecondGeneration:increasingconformity&decreasingstressesNoilesRotatingHinge,Herbert,Spherocentric,KinematicRotatingHinge,short-termresultswerefavorable(Hilt,1981)Thirdgeneration：mid-termresultswereexcellentS-ROMModularMobil-Bearing,RKdeepenfemoraltrochleagroove,broadarticulatingsurfacesBarrack(2000),Jones(2001),Wawai(1999)、Westrich(2000)

EvolutionofHingekneeProsthesisStability?PosteriorDislocationLateralDislocationMedialinstability4yearspo强迫体位卧床8年AS.withbilateralhipsandkneesAnkylosisOnestagefourjointarthoplasty32monthsOP18monthsafteroperation,thepatientfunctionalwell!五、人工关节置换的并发症及处理假体脱位：脱位率：初次3.9%，翻修14.4%（Medicare数据） 是所有原因再手术成功率最低的并发症（60-75%）预防： 使用头颈比大的假体：避免使用带裙领的加长头使用增加offset股骨假体：可增加稳定，不影响长度：国内尚无 后侧关节囊修补：使后外侧切口的脱位率从

4.9%降低到<1%。我们常规使用。使用防脱位加强设计：但是容易磨损到螺丝钉（如图） 使用大头股骨假体：高交联PE、MOM及Delta陶瓷使其成为可能。我们使用MOM大头，32mm陶瓷对陶瓷头。金属对高交联PE大头国内无年轻股骨头坏死患者，行金属对金属大头全髋关节置换五、人工关节置换的并发症及处理假体脱位：脱位率：初次3.9%，翻修14.4%（Medicare数据）

治疗： 翻修：假体位置不正时。 使用限制性臼：习惯性脱位、神经肌肉情况不好及软组织松弛时。可以将限制性臼衬用骨水泥固定到生物臼内使用限制性臼减少ROM，增加撞击因此发展了不影响ROM的限制性臼

70°→124°五、人工关节置换的并发症及处理感染：感染率：初次置换2%(16035例)，翻修5.6%(2714例)(Mayo)

初次置换0.39%，翻修0.97%(共6489例）（HSS）预防： 预防使用抗生素：层流手术室：

内循环手术衣：

2-3层手套：

五、人工关节置换的并发症及处理感染诊断：结合使用血沉和CRP：可提高敏感性到100%，而特异性只有83%

血液中IL-6值：（正常<10pg/mL），敏感性100%，特异性为95%同位素铟扫描：单独使用无效，不常用，只用在已经使用抗生素的诊断困难病例，结合锝扫描有意义：铟扫描>锝扫描，提示感染

PET：敏感性94%，特异性95%，虽好于ECT但是仍未达到100%。关节穿刺培养：停用抗生素3周，取3个标本，怀疑应常规采用，敏感性为86%，特异性为94%。穿刺活检：对骨活检，敏感性80%，特异性100%。有排除意义术中冰冻：按照Mirra标准（>5个中心粒/HF)：敏感性80%，特异性94%

按Feldman（>10个中性粒/HF）：敏感性71%，特异性98%

五、人工关节置换的并发症及处理感染：由“disastercomplication”变成“devastatingcomplication”；也是最恐惧的并发症，给患者和医生均造成痛苦。治疗选择：保留假体 长期抗生素压制： 多次关节穿刺抽液加抗生素 关节镜下清创保留假体 切开彻底清创保留假体：用于3周内的急性感染，可疑时积极清创非常有益，可明显减少以后取出假体的烦恼。这是我们的原则。再置换假体 一期再置换 二期再置换：清创后使用占位器，二期取出占位器重新植入新假体，金标准

五、人工关节置换的并发症及处理感染治疗：二期翻修（金标准），对晚期感染感染我们均采用这种方法，效果满意。并自行设计了占位器压模器自行设计的关节型抗生素骨水泥占位器压模器带占位器可以负重行走，跛行是因为下肢不等长手术中股骨节段性缺损，异体支撑植骨加强，髋臼颗粒植骨。现在我们在感染二期翻修中很多采用非骨水泥假体和异体植骨，不增加感染几率

MISTHA，TKA

表面髋关节置换保留股骨颈假体置换MISTHA

小切口全髋关节置换术小切口的三个层次

Miniincision：常规切口缩短

Minimalinvasive：外侧切口、双切口

Musclesparing：OCM（前外侧切口）需要熟练的技术需要特殊的器械需要特殊的设备甚至需要特殊的理念作用与定位髋关节表面置换术In1923,Smith-Petersenperformedfirstfemoralheadresurfacing(Glass)髋关节表面置换术历史In1951,thefirsttotalhipresurfacingwithTeflononTeflonbearingwasperformedbyCharnleyDuring1970s-1980s,apolyethylenecupandmetalfemoralcomponenthadgainedpopularityInthemidof1990s,hipresurfacingwithmetalonmetalwasrevisited第一代表面置换出现的问题聚乙烯髋臼杯比较薄过