多发性骨髓瘤及其相关肾损害

多发性骨髓瘤及其相关肾损害正常淋巴细胞—T淋巴细胞〔细胞免疫〕B淋巴细胞→浆细胞→免疫球蛋白〔体液免疫〕恶性浆细胞→大量异常免疫球蛋白〔IgGADEM〕〔重链、轻链〕一、骨髓瘤肾病简介：

大约50%的MM患者在诊断时出现骨髓瘤肾病：

蛋白尿

血尿

血清肌苷>2mg/dL

骨髓瘤肾病————肾小管病变为主高血压少见促红素用量大

其它内科肾病---------肾小球病变为主高血压多发二、骨髓瘤肾病发病机理1正常肾脏结构：肾功能损害是多发性骨髓瘤常见并发症郝希山等，简明肿瘤学

2001;764.骨髓瘤及其相关肾损害的类型：骨髓瘤管型肾病淀粉样变性〔AL〕：淀粉样物质--病理刚果红阳性轻链沉积病〔LCDD〕：Fanconi综合征：肾性糖尿、磷酸盐尿、尿酸尿、氨基酸尿等

：

骨髓瘤及其相关肾损害的病因郝希山等，简明肿瘤学

2001;764.1骨髓瘤管型肾病2.淀粉样变性〔AL〕诊断主要依赖组织病理学检查：淀粉样蛋白质刚果红染色阳性；-普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜伊红着色；-偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射；精选ppt临床表现1.肾淀粉样变2.心脏淀粉样变4.胃肠道和肝脾受累3.周围神经病变和自主神经系统病变5.凝血功能障碍6.其他如巨舌等精选ppt临床表现早期有乏力、体重下降等非特异性表现。多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功能衰竭为突出表现。确诊时最常见的临床表现有肾病综合症，伴或不伴肾功能不全;充血性心肌病;周围神经病变和肝肿大。精选ppt器官受累的诊断标准肾脏24h尿蛋白>0.5g，且主要为白蛋白心脏超声：平均室壁厚度>12mm

，排除其他病因肝脏总长度>15cm（无心衰）或ALP>1.5倍正常高限神经系统周围神经病变：对称性下肢感觉、运动神经病变自主神经病变：胃排空紊乱，假性梗阻，排泄失调（排除直接由胃肠道淀粉样变所导致）胃肠道有症状并经直接活检证实肺有症状并经直接活检证实影像学检查显示典型的弥漫性肺间质病变软组织巨舌；关节病；跛行（由血管淀粉样变引起）；由活检证实的肌病或假性肥大；腕管综合征精选ppt病理：肾小管基底膜呈丝带样增厚，约33％患者可见肾小球系膜区增宽和结节性肾小球硬化。刚果红染色阴性。是一种浆细胞异常增生性疾病。本病多发于中、老年人本病起病多缓慢。临床表现：不明原因的贫血、发热、周身无力、出血倾向，浅表淋巴结及肝脾大、骨痛、病理性骨折等约2/3的LCDD患者合并MM3轻链沉积病〔LCDD〕：病因尚不清楚。LCDD：κ轻链，以轻链的恒区为主，

而AL----λ链，以轻链的可变区为主LCDD：血尿、蛋白尿有研究发现LCDD病人的肾小球系膜细胞通过自分泌机制产生TGF-βLCDD的诊断：根据以上临床表现以及具有典型LCDD肾活检组织病理特点可以确诊本病。

.LCDD与原发性淀粉样变鉴别要点(1)LCDD沉积轻链———80%为κ链，而后者沉积轻链-----约75%为λ轻链。(2)

LCDD：轻链---Ig的恒区，典型的Ig免疫荧光呈强阳性;而AL沉积的轻链片段--Ig的可变区，其抗κ和λ轻链抗体免疫荧光只呈现弱阳性。(3)电镜：LCDD的轻链沉积呈颗粒状;AL--纤维样或β片层结构，能与刚果红结合，在偏光显微镜下呈现绿色双折光，与硫黄素结合产生黄绿色荧光。Fanconi综合征〔范可尼综合征):近端肾小管多种重吸收功能障碍临床突出表现为氨基酸尿、肾性糖尿、磷酸盐尿.三者均存在时称之为完全型Fanconi综合征，具备两种表现时称为不完全型Fanconi综合征。常合并导致低磷血症、低分子蛋白尿、高氯性代谢性酸中毒〔近端肾小管酸中毒〕、低尿酸血症，长期钙磷代谢紊乱可导致维生素D抵抗的代谢性骨病三、骨髓瘤肾病的治疗：

约50%的中度肾功能损害病人，经过及时恰当治疗后其肾功能损害可逆转。

〔一〕治疗原发病：抗骨髓瘤治疗万珂〔硼替佐米〕：蛋白酶体抑制剂，肾功能不全患者应用万珂不需要调整剂量，可逆转40%左右的患者。雷那度胺：免疫调节剂

1.MM相关肾损害中万珂的应用：Velcade±方案治疗初发合并肾功能不全的MM患者疗效分析杨光忠研究对象:初发合并肾功能不全MM患者

(Scr≥178μmol/L,n=63

)18例患者初诊时需血液透析治疗，其中硼替佐米组8例，非硼替佐米组10例。

不同组别患者的疗效比较组别有效病例CR率VGPR率PR率总有效率硼替佐米组（PTD±A，n=25）2416.7%(4/24)25.0%(6/24)29.2%(7/24)70.8%(17/24)非硼替佐米组（TAD，n=25）365.6%(2/36)＊11.1%(4/36)＊30.6%(11/36)47.2%(17/36)

＊＊注：＊与硼替佐米组相比，P<0.05＊＊与硼替佐米组相比，P<0.01精选ppt不同治疗方案对初诊MM患者肾功能的影响组别有效病例肾功能逆转肾功能好转总有效率中位起效时间（月）硼替佐米组2433.3%(8/24)45.8%(11/24)79.2%(19/24)1.4(0.7~3)透析患者8075.0%(6/8)75.0%(6/8)非硼替佐米组3613.9%(5/36)36.1%(13/36)50.0%(18/36)＊1.5(1~3)§透析患者10040.0%(4/10)40.0%(4/10)注：＊与硼替佐米组相比，P<0.05§与硼替佐米组相比，P>0.05精选ppt

不同组别患者的生存分析P=0.041硼替佐米组〔n=24〕中位随访时间13月〔3~24个月〕，预计2年生存率69.0%非硼替佐米组中位随访时间12月〔1~80个月〕，预计2年生存率34.0%。从生存曲线图上看，硼替佐米组患者生存率优于非硼替佐米组患者〔P=0.041〕精选ppt小结Velcade±方案可获得非常好的抗骨髓瘤疗效和肾脏缓解率，肾功能好转非常快速，所有患者都在2月内出现；获得PR或PR以上疗效的MM患者的肾功能不全较治疗无效者更容易得到逆转。Velcade±方案能快速逆转或改善初发合并肾功能不全的MM患者的肾功能。精选ppt可以尝试，例数在增多注意肾功能及用药时机2.雷那度胺治疗MM相关的肾损害〔二〕骨髓瘤肾病的治疗：〔1〕饮食治疗限制蛋白饮食——优质蛋