脑膜瘤治疗-第四军医大学唐都医院神经外科王学廉

脑膜瘤治疗第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉本节重点脑膜的结构脑膜瘤的临床分型脑膜瘤的临床表现脑膜鼠尾征脑膜瘤的生长特点各部位脑膜瘤手术并发症及护理

历史背景1864年，格拉斯高的解剖学教授在实验室发现了两例肿瘤，在不同点上能看到蛛网膜颗粒曾经被称为为真菌样瘤、肉瘤、纤维瘤1922年库辛建议以脑膜瘤来命名美国在1887年首次成功切除脑膜瘤概论发病率为2/10万，男女比例约为1:2发病顶峰约45岁，儿童少见在原发性肿瘤中占20%左右，居第二位外在性肿瘤起源于脑膜及脑膜间隙之间的衍生物可能来自硬膜成纤维细胞软脑膜细胞蛛网膜细胞什么是脑膜瘤硬膜下腔蛛网膜下腔硬膜外腔窦

病理学特点瘤体剖面呈致密灰色或暗红色组织瘤内坏死可见恶性脑膜瘤大小从1cm到10余cm不等形状多为球形、锥形、扁平型或哑铃形

病因1内环境改变颅脑外伤放射性照射病毒感染合并双侧听神经瘤上述因素加速了蛛网膜细胞的分裂速度

病因2基因变异最常见的是第22对染色体单臂恶性脑膜瘤可见第14对染色体缺失基因治疗脑膜瘤将成为可能

分型

病理分型---7

临床分型---5〔一〕病理分型1

内皮型-----------最常见的类型2

成纤维型3

血管型-----------最易发生恶变的类型4

砂粒型5

混合型或移行型6

恶性脑膜瘤7

脑膜肉瘤〔二〕临床分型1一般部位脑膜瘤：大脑凸面、矢状窦旁、镰旁2颅底脑膜瘤：蝶骨脊、鞍结节、桥脑小脑角3

脑膜肉瘤4

恶性脑膜瘤5

异位脑膜瘤脑膜肉瘤多见于10岁以下儿童病情开展快，浸润生长形状不规那么边界不清术后迅速开展可见远处转移多从硬脑膜或软脑膜长出肿瘤易碎，边界不清瘤内常有出血坏死呈纤维型、梭型、多型恶性脑膜瘤生长快多向脑内侵入组织胶质增生反复手术后逐渐恶变可转变为脑膜肉瘤男女比例8：1异位脑膜瘤一般脑膜瘤由蛛网膜细胞形成指无脑膜覆盖的组织器官发生的脑膜瘤，主要由胚胎期残留的蛛网膜组织演变而成偶见于颅骨板障、额窦、鼻腔或颈部好发部位大脑凸面〔35%〕矢状窦旁〔20%〕幕下〔13%〕脑室内〔5%〕蝶鞍〔3%〕其他〔4%〕幕上较幕下多见，约8:1生长特点肿瘤生长慢，病程长，病症出现平均2.5到6年，平均年增长体积3.6%肿瘤体积巨大，病症却很轻微呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内可见于颅内任何部位，但有好发部位边界清楚，呈球形切面灰白色、暗红色附近脑组织受压临床表现1局灶性病症因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛、癫痫为首发病症。依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍临床表现颅内压增高多不明显多数患者头痛轻微，体检偶然发现肿瘤哑区肿瘤很大时才出现颅高压病症，一旦病情恶化，短期内会出现脑疝2颅内压增高颞叶、枕叶肿瘤的病程早期，多无典型的临床病症，诊断较困难多数仅表现为颅压增高病症，它位病症和体征很少出现，因此临床上亦曾称为“静区〞或“哑区〞什么是哑区临床表现3临近颅骨的脑膜瘤可造成骨质的变化骨板受压变薄，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起也可使骨板增厚颅骨内可含肿瘤组织临床诊断凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块伴有进行性加重的颅内压增高病症眼底检查常发现慢性视神经乳头水肿辅助检查

1颅骨平片30％～60％的病例可根据平片的征象作出脑膜瘤的诊断局限性骨质改变，局部骨质变薄等发生率为10%肿瘤血运增加引起的脑膜动脉沟变宽与增多辅助检查2全脑血管造影(DSA)了解肿瘤的供给来源，与肿瘤的血运程度和邻近的血管分布情况，这些对制定手术方案，研究手术入路与手术方法都有重要价值辅助检查3腰椎穿刺可反映颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高的情况，在诊断与鉴别诊断上仍有一定参考意义辅助检查4核磁共振〔MRI)在T1加权像上的信号，为等信号，而与脑白质比较为低信号在T2加权像上为等信号掩盖硬膜鼠尾征，有特征性可以得到较正确的定性诊断脑膜瘤附著处的脑膜受肿瘤浸润，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细，称脑膜鼠尾征

脑膜鼠尾征MRI：与脑白质比较为低信号T1加权像为等信号不加强的磁共振使10%的脑膜瘤无法诊断小的无病症，不合并水肿和占位效应，尤其靠近顶部多发肿瘤中小的肿瘤，容易被遗漏复发脑膜瘤鉴别诊断

相应部位肿瘤的鉴别小脑桥脑角脑膜瘤与听神经瘤鞍区脑膜瘤与垂体瘤脑室内脑膜瘤与脉络从乳头状瘤治疗手术治疗—最有效的手段其他治疗：激素治疗、基因治疗放射治疗：标准放疗和立体定向放疗放射治疗的适应症恶性脑膜瘤术后未能全切的脑膜瘤，估计最终很可能复发存在多个复发的肿瘤，再次手术风险很大单独治疗病症进行性恶化又不能手术治疗各部位脑膜瘤的特点与手术并发症大脑凸面脑膜瘤矢状窦旁脑膜瘤蝶骨脊脑膜瘤鞍结节脑膜瘤桥脑小脑角脑膜瘤

大脑凸面脑膜瘤常在脑外表，与脑膜有粘连，也可在脑实质内因肿瘤所在部位不同，故临床表现从精神病症到运动障碍、感觉障碍、视野缺损均可出现癫痫发生率较高，并常为首发病症癫痫大脑凸面脑膜瘤脑水肿术后脑内血肿肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍脑膜炎手术并发症矢状窦旁脑膜瘤

当肿瘤位于矢状窦前1/3时，可有长时间的头痛、视力减退、颅内压增高等病症，并有精神病症和癫痫发作局部病人可出现对侧中枢性面神经瘫痪或肢体运动障碍有些病人常以一侧肢体力弱或感觉障碍为首发病症就诊矢状窦旁脑膜瘤术后严重脑水肿术后肢体运动或大小便等功能障碍空气栓塞

手术并发症蝶骨脊脑膜瘤

蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，可有同侧渐进性视力下降伴有颅内压增高综合征视交叉受累，可出现双眼颞侧偏盲眶上裂和海绵窦受累可出现眶上裂和海绵窦综合征

蝶骨脊脑膜瘤

手术并发症丘脑下部损害脑梗死脑神经功能损伤，出血、偏盲、失明、眼球运动障碍运动性失语

运动性失语额叶下部过度牵拉所致脑梗死，颈内动脉、大脑中动脉大脑前动脉或侧裂血管损伤痉挛所致表现语量少、讲话费力、缺乏语法结构而呈电报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，神经系统检查大多有不同程度右侧肢体偏瘫鞍结节脑膜瘤

视力、视野障碍为首发病症垂体和丘脑下部功能障碍颅内压增高病症鞍结节脑膜瘤视神经、视交叉损伤这是鞍结节脑膜瘤最常见并发症颈内动脉及其分支损伤动眼神经损伤垂体柄及丘脑下部损伤

手术并发症桥脑小脑角脑膜瘤

90%以上病人有听力下降和早期耳鸣面部麻木，感觉减退等三叉神经损害较为常见小脑受压，易出现小脑体征。走路不稳，粗大水平震颤

桥脑小脑角脑膜瘤手术并发症颅窝血肿急性梗阻性脑积水后组颅神经损伤肺部感染手术分级Simpson分级1级肉眼全切肿瘤及附着处硬脑膜和受累骨质2级肉眼全切肿瘤，电凝肿瘤附着处硬膜3级肉眼全切硬膜内肿瘤4级次全切肿瘤5级单纯肿瘤减压切除肿瘤达瘤周2厘米属于0及切除〔大脑凸面无复发〕1级复发率为10%，2级复发率为30%肿瘤复发肿瘤局部侵润至周围组织，医生术中遗漏和靠近原发灶或多或少残存一些瘤细胞文献报道，良性脑膜瘤复发需5-10年，而局部浸润生长的1年内便可复发。20年复发率为19%脑膜瘤的复发与解剖位置有关

蝶骨脊脑膜瘤复发率大于20%肿瘤复发处理原那么手术仍是首选方法二次手术也不一定能得到根治如复发的蝶骨脊脑膜瘤复发的矢状窦旁脑膜瘤二次手术可能优于一次手术小结脑膜瘤是外在性肿瘤，起源于脑膜与脑膜间隙的蛛网膜细胞其基因变异的特殊性是常出现第22对染色体单臂肿瘤生长慢，体积巨大，病症却很轻微呈球形或结节状，生长于脑实质外，但常常嵌入大脑半球之内阅片见局限性骨质改变，局部骨质变薄及硬膜鼠尾征凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧或两侧视力减退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块护理术前护理常规准备备皮、备血、药敏试验心理准备耐心解释疾病的性质及危害性和手术的必要性等