CRRT基础及在临床上的应用

危重症血液净化全面解决方案1精选pptCRRT－在临床上的应用2精选ppt前言连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施3精选ppt什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30％的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与

IHD是不同的.8,0004,000

18,00080,0004,0002,0004精选ppt什么是血液透析?血液透析是将血液引到体外，并通过类似肾脏功能的设备对血液中的毒素进行去除的治疗方式5精选ppt血液透析肝素泵

血液透析液透析者透析机6精选ppt定义CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.CRRT是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。AJKD1996;ADQI20007精选ppt名称

CRRT：ContinuousrenalreplacementtherapyICBP:IntensivecarebloodpurificationCBP：ContinuousBloodpurificationMOST:Multi-OrganSupportTherapy

8精选pptCBP的理论开展史1960年,Scribner等人提出CBP〔CRRT〕1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床1983年,Lauer等人描述CBP〔CRRT〕理论9精选pptCBP的技术开展史1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗 心脏手术后ARF患者〔Colgne〕1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名 为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化1984年10月，Kramer去世10精选pptCBP的技术开展史1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开〔命名〕1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport〔第五届国际会议〕2001年,Evidence-basedmedicineGuideline2002年，Peakconcentrationhypothesis11精选pptCRRT的特点和优越性CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质去除率高；有利于营养改善及能去除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。

更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和去除多余水分累积的更好溶质去除性维持尿排泄并保存剩余肾功能去除炎症介质改善营养支持12精选ppt内容原理与机制特点与优越性治疗方式适应症与开始时机建立CRRT治疗的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术液体管理药物应用13精选pptCRRT的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF－高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD－连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地去除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。14精选ppt原理与机制弥散对流吸附50050005000015精选pptCRRT作用方式的转换SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF使用率较低缺乏现代CRRT知识和概念;CRRT的临床应用处于扩展阶段

+置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质去除上升超滤率上升16精选pptCRRT的功能1.有效地恢复及维持体液平衡2.及时去除代谢废物及局部药物3.彻底纠正代谢紊乱：－电解质平衡、酸碱平衡；4.较好地去除机体炎性介质；5.便于给予营养支持；17精选ppt缓慢对流

超滤率<5ml/min(<3l/d)没有置换液治疗时间少于24Hrs

动脉－静脉或静脉－静脉缓慢连续超滤

SCUF

18精选pptSCUF的适应症SCUF适应于以下未到达尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地去除液体：需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。19精选pptSCUF的优缺点SCUF能帮助获得液体平衡，防止了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。SCUF对溶质的去除有限，和可能的血管内容量减少。20精选ppt连续静静脉血液滤过

滤过器

超滤率>10ml/min(>15L/天) 需要血泵 需要置换液CVVH21精选pptCVVH的适应症适合以下标准之一的病人，需要血透，但在进行血液透析时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。1.心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰－肾科2.利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；和溶质去除的超滤率超出根本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复－烧伤科、心外科、泌尿外科。3.肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后－外科、ICU。22精选pptCVVH的优缺点CVVH时，每小时从病人滤出的液体大局部被置换液置换，可到达对溶质的连续性去除并提供营养支持。23精选pptCVVHD

连续静静脉血液透析高通透透析膜

超滤率为0没有置换液

至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵〔30-50ml/min〕24精选ppt高容量血液滤过HVHF只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。RoncoC.&BellomoR目的更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，去除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL－1等炎症介质。临床应用高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。25精选ppt介绍/定义

–

需要统一意见:提议26精选pptCVVHD的适应症具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量去除机体代谢废物。高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度去除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后－烧伤科、心外科、外科、ICU。利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后－烧伤科、心外科。27精选ppt连续静静脉血液透析滤过

高通透透析/滤过膜

超滤率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵〔流量=50-450ml/min〕需要超滤泵

需要置换液泵〔30-50ml/min〕需要透析液泵〔30-50ml/min〕CVVHDF

28精选ppt应用CRRT的危险CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，和可能的血管内容量减少。29精选ppt置换液纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一.接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中参加缓冲液来实现的。Port配方第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化钙10ml＋50%硫酸镁1.6ml第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。30精选ppt抗凝如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标应用最小剂量的抗凝剂.在血中维持适当的抗凝剂水平以到达最好效果.防止出血.不影响膜的生物相容性常用的抗凝剂A)肝素B)低分子肝素31精选ppt

CRRT的灵活应用系统可做多种CRRT治疗SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF高容量血液滤过血液灌流血浆别离/置换32精选pptCRRT临床适应症广泛高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗及局部药物、食物中毒肾科：急性肾衰、移植手术后重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：ARDS，急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎33精选ppt急性肾脏功能衰竭

AcuteRenalFailure是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升34精选pptARF患者的临床特点1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持；35精选ppt危重病症伴ARF病生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。36精选ppt应用CRRT的优势1、血流动力学状态稳定：2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3、代谢控制好4、及时去除多余的容量5、炎性介质不断去除；6、补液方便，便于营养支持37精选ppt成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。去除炎性介质可以改善ARDS的预后。38精选ppt急性坏死性胰腺炎临床特点：1、发病急、病情危重，死亡率高2、临床表现不典型，易于误诊。3、易发生多器官功能损害。易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱；以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高。39精选ppt急性坏死性胰腺炎治疗目标：1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、去除血管活性物质及其他炎性介质；4、去除机体代谢废物；40精选pptCRRT在心脏手术后的应用心血管手术由于应用体外循环，会引起血流动力学的改变，激活炎症因子，患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命