康复常见并发症评定

第二十二章康复常见并发症评定姓名：黄海亮单位：山东中医药大学1.美国压疮协会压疮分期及预后评定；2.疼痛常用的评定方法；3.吞咽过程;4.掌握神经元性排尿障碍的特点、常见的排便功能障碍及性功能障碍的分类。1.压疮发生的原因;2.控制吞咽的肌肉和神经;3.了解神经元性排尿障碍、排便障碍及性功能障碍的影响因素。1.压疮的好发部位;2.疼痛的分类;3.吞咽功能评定;4.熟悉神经元性排尿障碍、排便障碍及性功能障碍的评定。掌握：熟悉：了解：第四节：排尿功能障碍评定第五节：排便功能障碍评定第六节：性功能障碍评定第一节：压疮的评定第三节：吞咽困难的评定第二节：疼痛的评定第一节压疮的评定第一节压疮的评定一、概述（一）定义

压疮（pressuresores），又称压力性溃疡（pressureucler），俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。第一节压疮的评定（二）压疮发生的原因1．压力因素垂直压力、摩擦力、剪切力2．皮肤受潮湿或排泄物的刺激3．营养状况营养障碍是形成压疮的重要因素4．年龄

压疮发生的原因第一节压疮的评定（三）压疮好发部位1．仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾、外踝、足跟等;2．侧卧位好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内踝、外踝；3．俯卧位好发于前额、面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背脚趾等；4．坐位

好发于坐骨结节处。第一节压疮的评定仰卧位俯卧位第一节压疮的评定侧卧位俯卧位骶尾部压疮髋部压疮外踝压疮第一节压疮的评定第一节压疮的评定二、压疮的分期与评定（一）压疮分期1．美国压疮协会压疮分期评定分期

评定标准

I期局部皮肤有红斑但皮肤完整Ⅱ期

损害涉及皮肤表层或真皮层可见皮损或水疱

Ⅲ期

损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界处可见较深创面Ⅳ期

损害涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）

可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或有血泡不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉和焦痂2．Shea分期（1）损害涉及表皮包括表皮红斑或脱落；（2）损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界的组织；（3）损害涉及皮下脂肪和深筋膜；（4）损害涉及肌肉或深达骨骼；（5）损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱）形成窦道。3．Yarkony－Kirk分期第一节压疮的评定（二）预后评定法1．危险度评估危险度评估量表包括制动、失禁、进食、营养状况、意识障碍等。2．评估对象神经系统疾病病人、年老体弱、营养不良者、肥胖病人、水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、大、小便失禁病人、发热病人。

第一节压疮的评定3．预后评定法（1）Braden评分法：包括活动性、运动能力、摩擦和剪切力、湿度、感觉、营养6个因素。≤16分被认为具有一定危险性评分，≤12分属于高危病人应采取相应措施实施重点预防。

第一节压疮的评定（2）Norton评分法：包括身体状况、精神状况、活动性、运动能力及二便失禁情况5个因素，评分越低危险度越高。评分≤14分提示易发生压疮第一节压疮的评定（三）临床评定

压疮的临床描述

包括部位、形状、大小、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况等。其深浅大小可用皮尺或纤维素尺测量，因溃疡形状不规则，近年又有几种测量其大小、容积的精确方法，包括醋酸酯网栅描图、照像、Kundin六角测量器、牙科印模材料等。这些方法均需数据分析技术或计算机辅助计算，较复杂，但能提供精确的测量，有利于临床对比研究。对潜行或隧道式溃疡，可用超声波或注射造影剂后摄X片来确定其范围及深度。第一节压疮的评定压疮临床评定第一节压疮的评定第二节疼痛的评定第二节疼痛的评定一、疼痛的分类（一）ICF国际功能、残疾和健康分类1．全身性疼痛2．身体单一部位疼痛（1）头和颈部疼痛（2）胸部疼痛（3）胃和腹部疼痛（4）背部疼痛（5）上肢疼痛（6）下肢疼痛（7）关节疼痛（8）其他特指的身体单一部位疼痛（9）身体单一部位疼痛未特指3．身体多部位疼痛4．生皮节段辐射状疼痛5．节段或区域上辐射状疼痛6．其他特指或未特指的痛觉。7．其他特指的感觉功能和疼痛。8．感觉功能和疼痛未特指其他特指的身体单一部位疼痛等。第二节疼痛的评定（二）根据临床症状疼痛分类从临床角度疼痛分类可以分为中枢性、外周性、心因性疼痛3类。1．中枢性疼痛例如丘脑综合症、幻肢痛。2．外周性疼痛分为内脏痛和躯体痛。3．心因性疼痛癔病性疼痛、精神性疼痛等。（三）根据疼痛的持续时间分类1．急性疼痛疼痛时间通常在1个月以内。2．慢性疼痛疼痛时间通常在6个月以上。3．亚急性疼痛疼痛时间介于急性疼痛和慢性疼痛之间约3个月。4．再发性急性疼痛疼痛是在数月或数年中不连续的有限的急性发作。第二节疼痛的评定二、常用的评定方法（一）压力测痛法1．压力测痛法特别适用于肌肉骨骼系统疼痛的评定。但不适用于末梢神经炎、糖尿病病人和因凝血系统疾病而易产生出血倾向的病人。2．评定方法评定者先以手按找准痛点,将压力测痛器的测痛探头平稳地对准痛点逐渐施加压力,并观察和听取评定者反应。

压力测痛器第二节疼痛的评定3．注意事项（1）病人体位必须合适检查部位应松弛以提高检查准确性。（2）测痛器的圆型探头须平稳地放在待测部位防止用测痛探头的边缘测试。（3）测量记录应从压力测痛计加压时开始施加的压力在整个实验中应保持不变。（二）45区体表面积评分法45区体表面积评分法第二节疼痛的评定1．45区体表面积图简介依从上至下、从左至右的顺序将人体表面划分为45个区域。2．操作方法和评分标准（1）标出部位（2）颜色或符号意义：不同颜色或不同符号表示不同的疼痛强度：①无色或“—”表示无痛；②黄色或“○”表示轻度疼痛；③红色或“口”表示中度疼痛；④黑色或“△”表示重度疼痛；以颜色表示以符号表示直接表示疼痛强度无色一无痛黄色○轻度疼痛红色口中度疼痛黑色△重度疼痛以不同颜色或不同符号表示疼痛强度第二节疼痛的评定（3）区域的评分：每个区无论大小均定为1分，其余为0分。即使只涂盖了一个区的一小部分也评为1分，总评分反映疼痛区域的数目。最后计算出被评定者的疼痛所占体表面积的百分比。疼痛区占体表面积的百分疼痛区号码占体表面积的百分比（％）25,26,270.54,5,161.03,8,9,10,11,30.．31,32,331.51,2,21,22,23,24,44,451.756,7,12,13,28,29,36,372.038,392.514,153.019,20,42,433.534,354.034,354.75第二节疼痛的评定（4）注意事项①评定之前应对被评定者做详细的说明,讲清楚该方法的步骤,以免被评定者涂盖时出现误涂。②老年人在操作上可能会有困难,不能正确的涂盖皮肤分区形容疼痛,在评定时需耐心,结果应结合临床判断。③被评定者的情感和疾病长期性等因素可影响皮肤疼痛区域的涂盖。（三）视觉模拟评分视觉模拟评分（VAS）是目前临床上最为常用的评定方法,适用于需要对疼痛的强度及强度变化进行评定的被评定者,用于评价疼痛的缓解情况治疗前后的比对。第二节疼痛的评定1．直线法2．数字评分法（NRS）第二节疼痛的评定3．注意事项①最好是以小时为单位进行间歇评定。②周期性动态评分不宜过度频繁使用,避免病人焦虑不合作。③病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉,影响评分结果。（四）口述分级评分法（VRS）1．疼痛评价4级评分法012345678910无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛虽有痛感但可忍受能正常生活疼痛明显不能忍受影响睡眠疼痛剧烈不能入睡可伴有被动体位或植物功能紊乱表现第二节疼痛的评定2．注意事项①等级的划分常常是取决于病人自身的经验而非自发的临床疼痛。②在采用不同的口述评分法时它们的结果难以相互比较。③该方法仅能为疼痛感觉程度提供级别次序而非疼痛程度变化的数字表达。④对细微的感觉变化不敏感并且易受情感变化的影响。⑤不同性质疾病对评分结果有影响。第二节疼痛的评定（五）简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）I．疼痛分级指数（PRI）

疼痛性质疼痛程度A感觉项无轻中重1跳痛01232刺痛01233刀割痛01234锐痛01235痉挛牵扯痛01236绞痛01237热灼痛01238持续固定痛01239胀痛012310触痛012311撕裂痛0123感觉项总分

B情感类

软弱无力0123

厌烦0123

害怕0123

受罪、惩罚感0123

情感项总分

II．视觉模拟评分法（VAS）无痛（0）+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+（100）极痛VAS评分III．现时疼痛强度（PPI）0无痛1轻度不适2不适3难受4可怕的5极为痛苦PPI评分第二节疼痛的评定（六）疼痛日记评定法1．适用范围疼痛日记评分法无特殊的禁忌证,特别适于癌性疼痛的被评定者镇痛治疗应用。2．评定记录由评定者、评定者亲属或护士记录。3．注意事项该法不宜过度频繁使用以免被评定者发生过度焦虑和丧失自控能力。第二节疼痛的评定时间间隔坐位活动时间行走活动时间卧位活动时间药物名称剂量疼痛度0～10上午

6：00～

7：00～

8：00～

9：00～

10：00～

11：00～

12：00～

下午

13：00～

14：00～

15：00～

16：00～

17：00～

18：00～

19：00～

20：00～

21：00～

22：00～

23：00～

24：00～

上午

l：00～

2：00～

3：00～

4：00～

5：00

总计

备注

注：0为无痛10为最剧烈疼痛疼痛日记评定法第二节疼痛的评定（七）Oswestry功能障碍指数病人知情说明：这个问卷专门设计帮助康复专业医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对您日常活动的影响。请根据您最近一天的情况在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案并在左侧的方框内打一个“”。1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）□无任何疼痛□有很轻微的痛□较明显的痛（中度）□明显的痛（相当严重）□严重的痛（非常严重）□痛得什么事也不能做2.日常活动自理能力（洗漱、穿脱衣服等等活动）□日常活动完全能自理一点也不伴腰背或腿痛。□日常活动完全能自理但引起腰背或腿疼痛加重。□日常活动虽然能自理由于活动时腰背或腿痛加重以致小心翼翼动作缓慢。□多数日常活动能自理有的需要他人帮助。□绝大多数的日常活动需要他人帮助。□穿脱衣物、洗漱困难只能躺在床上。第二节疼痛的评定3.提物□提重物时并不导致疼痛加重（腰背或腿）。□能提重物但导致腰背或腿疼痛加重。□由于腰背或腿痛以至不能将地面上的重物拿起来,但是能拿起放在合适位置上的重物，比如桌面上的重物。□由于腰背或腿痛以致不能将地面上较轻的物体拿起来,但是能拿起放在合适位置上较轻的物品,比如放在桌面上的。□只能拿一点轻东西。□任何东西都提不起来或拿不动。4.行走□腰背或腿痛但一点也不妨碍走多远。□由于腰背或腿痛最多只能走1000米。□由于腰背或腿痛最多只能走500米。□由于腰背或腿痛最多只能走100米。□只能借助拐杖或手杖行走。□不得不躺在床上排便也只能用便盆。第二节疼痛的评定5.坐□随便多高椅子想坐多久就坐多久。□只要椅子高矮合适想坐多久就坐多久。□由于疼痛加重最多只能坐1个小时。□由于疼痛加重最多只能坐半小时。□由于疼痛加重最多只能坐10分钟。□由于疼痛加重一点也不敢坐。6.站立□想站多久就站多久疼痛不会加重。□想站多久就站多久但疼痛有些加重。□由于疼痛加重最多只能站1小时。□由于疼痛加重最多只能站半小时。□由于疼痛加重最多只能站10分钟。□由于疼痛加重一点也不敢站。第二节疼痛的评定7.睡眠□半夜不会被痛醒。□用止痛药后仍睡得很好。□由于疼痛最多只能睡6个小时。□由于疼痛最多只能睡4个小时。□由于疼痛最多只能睡2个小时。□由于疼痛根本无法入睡。8.社会活动□社会活动完全正常,决不会因为这些活动导致疼痛加重。□社会活动完全正常,但是这些活动会加重疼痛。□疼痛限制剧烈活动如运动,但对参加其他社会活动没有明显影响。□由于疼痛限制了正常的社会活动,以致不能参加某些经常性的活动。□由于疼痛限制参加社会活动,只能在家从事一些社会活动。□由于疼痛根本无法从事任何社会活动。9.旅行（郊游）□能到任何地方去旅行,腰背或腿一点也不痛。□可以到任何地方去旅行,但会导致疼痛加重。□由于受疼痛限制外出郊游超不过2个小时。□由于受疼痛限制外出郊游最多不超过1小时。□由于受疼痛限制外出郊游最多不超过30分钟。□由于疼痛除了到医院根本就不能外出郊游第二节疼痛的评定（八）疼痛行为记录评定疼痛行为评分1级无疼痛02级有疼痛无法忽视但不干扰日常生活有疼痛但易被忽视13级有疼痛无法忽视但不干扰日常生活24级有疼痛无法忽视干扰注意力35级有疼痛无法忽视所有日常活动均受影响但能完成基本生理需求如进食和排便等46级存在剧烈疼痛无法忽视需休息或卧床休息5第二节疼痛的评定（九）小儿疼痛的评定1.一般可采用行为评定法如对婴儿的声音、面部表情、身体活动等进行观察评定2.Wong-Baker面部表情量表可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。0：无痛；

2：有点痛；

4：稍痛

；6：更痛；

8：很痛；

10：最痛第二节疼痛的评定第三节吞咽困难的评定（一）吞咽过程吞咽是食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽及食管入胃的整个过程，吞咽不是一个单纯的随意运动，而是一种复杂的反射活动。（二）吞咽分期：口腔准备期、口腔期、咽、食管期。一、吞咽过程及分期吞咽过程第三节吞咽困难的评定（三）控制吞咽的肌肉和神经功能肌肉神经制备期及口腔期

唇闭合口轮匝肌Ⅶ颊控制颊肌Ⅶ垂直咀嚼颞肌Ⅴ

咬肌Ⅴ

内翼状肌Ⅴ水平咀嚼外翼状肌Ⅴ舌混合舌内附肌Ⅶ

颏舌肌Ⅶ

茎突舌肌Ⅶ咽期

舌腭闭合茎突舌肌Ⅶ帆闭合腭帆张肌Ⅴ

腭帆提肌Ⅸ，Ⅹ咽压迫茎突舌肌Ⅻ

舌骨舌肌Ⅻ

茎突咽肌Ⅸ，Ⅹ

上缩窄肌Ⅸ，Ⅹ

中缩窄肌Ⅸ，Ⅹ

下缩窄肌Ⅸ，Ⅹ会厌倾斜杓会厌肌Ⅸ，Ⅹ喉向上移位甲状舌骨肌Ⅻ

舌骨舌肌Ⅻ

茎突舌骨肌Ⅶ

二腹肌后腹Ⅶ喉向前移位颏舌肌Ⅻ

颏舌骨肌C1～3声门闭合环杓肌Ⅸ，Ⅹ气流停止肋间肌（抑制）T1～12

膈肌（抑制）C3，C4咽食管松弛环咽肌（抑制）Ⅸ，Ⅹ食管期

食管收缩横纹肌纤维Ⅹ

平滑肌纤维Ⅹ第三节吞咽困难的评定1.三叉神经主要司咀嚼运动和张口运动。翼状肌的主要功能是将下颌推向前、向下。2.面神经面神经核上部受双侧皮质脑干束控制，支配额肌、皱眉肌和眼轮匝肌；面神经核下部只受对侧皮质脑干束控制，支配颧肌、颊肌、口轮匝肌等。3.舌咽、迷走神经两者伴行共同支配软腭、咽、喉和食管上部的横纹肌，共同完成吞咽动作。4.舌下神经支配舌肌运动。（四）吞咽困难的表现1.口腔期吞咽困难主要表现为流涎、吞咽后口腔内有食物残留、食物咀嚼不当、梗噎感或咳嗽或反复试图吞咽动作，吞咽启动延迟或困难，或分次吞咽。2.咽期吞咽困难一口量减少，一般在3～20ml之间，表现为呛咳。3.食管期吞咽困难是指食团经食管后向胃输送有困难。第三节吞咽困难的评定（一）评定目的1.筛查病人有无误吸或误咽的危险因素；2.明确吞咽困难是否存在；3.找出引起吞咽困难的原因；4.分析吞咽功能的障碍程度判断代偿能力；5.制定康复目标并提出合适的康复治疗方案，评估预后。（二）评定内容1.病史包括：现病史、既往史、个人史、家族史等。2.临床检查（1）一般情况：意识是否清晰、检查能否配合、有无声音嘶哑、发音不协调或无力、有无不自主运动或共济失调、全身的营养状况有无明显的肌肉萎缩。（2）精神状况：观察病人言语和行为是否正常；对疾病的自知力是否存在；有无意识、记忆、智能、定向和人格异常等精神障碍表现。（3）头面部：有无小颅、巨颅或畸形颅、有无颅骨局部凹陷或肿物。注意面部有无发育异常、有无明显的面肌萎缩、有无颈肌无力头部低垂。二、常用的评定方法第三节吞咽困难的评定与吞咽时相有关的因素评定方法口：

面部表情肌

安静状态下和运动中的对称性咀嚼肌

触诊及轻轻做抵抗运动黏膜

目测牙齿

专科检查舌肌

在非运动状态下观察及在前伸状态下检查抗阻运动口面感觉

主观刺激辨别咽：

腭咽闭合

在安静及发声状态下观察刺激呕吐反射咽部缩窄

呕吐刺激喉外肌

吞咽时触喉喉内肌

间接喉镜检查环咽肌

运动中X线透视食管：

食管形态学

运动中X线透视和内镜观察食管运动

测压和运动中X线透视

胃食管肌功能

测压运动中X线透视、胃肠闪烁扫描、pH监测、内镜检查

食管裂孔疝和反流

活体组织检查其他：

精神状态判断力

定向筛查语言、视-运动知觉和记忆3.吞咽困难的综合评定第三节吞咽困难的评定4.控制吞咽的脑神经评定（1）三叉神经评定：评定时首先观察两侧颞肌和咬肌有无萎缩，然后以双手同时触摸颞肌或咬肌，嘱病人做咀嚼动作，检查者体会颞肌和咬肌收缩力量的强弱，并左右比较。再嘱病人张口，以上、下门齿的中缝线为参照，观察下颌有无偏斜。（2）面神经评定①运动功能：观察病人两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称，有无一侧口角下垂或歪斜。嘱病人作睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮、等动作，观察能否完成动作及面部表情肌是否对称。②味觉评定：准备糖、盐、醋酸和奎宁溶液，再将甜、咸、酸、苦四个字写在纸上。辨味时嘱病人伸舌，检查者用棉签分别蘸取上述溶液涂抹在病人舌前部的一侧，为了防止舌部动作时溶液流到舌的对侧或后部，事先嘱病人辨味时不许说话，舌也不能动，仅用手指点纸上的甜、咸、酸、苦四字之一进行回答。每测试一种溶液后要用清水漱口，舌两侧要分别检查并比较。第三节吞咽困难的评定（3）舌咽、迷走神经评定：①运动功能：询问病人有无吞咽困难和饮水呛咳，注意病人的说话声音有无嘶哑或鼻音。嘱病人张口发“啊”音，观察病人双侧软腭位置是否对称，悬雍垂是否居中。②感觉功能：用棉签或压舌板轻触两侧软腭和咽后壁，黏膜检查一般感觉。舌后1/3味觉评定的方法同面神经的味觉评定法。③咽反射评定：嘱病人张口发“啊”音，用棉签或压舌板轻触两侧咽后壁黏膜引起作呕及软腭上抬动作。（4）舌下神经评定①中枢性舌下神经麻痹：伸舌偏向瘫痪侧（病灶对侧）。②舌下神经核及核以下病变：舌肌瘫痪同时伴有舌肌萎缩。第三节吞咽困难的评定（三）吞咽功能评定1.吞咽造影检查(videofluoroscopicswallowingexamination，VFSE)是目前最可信的吞咽功能评价方法。（1）准备工作①造影剂准备②检查设备：一般用带有录像功能，具备800mA以上功率的X线机。（2）操作方法①检查前准备②不同质地造影食物的检查方法③吞咽造影范围（3）观察内容根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，一般将正常吞咽过程分为三个期来观察，即口腔期、咽期和食管期，把口腔准备期和口腔期合并在口腔期内。第三节吞咽困难的评定（4）异常表现：在吞咽造影评估过程中，吞咽障碍主要表现在以下几个方面：①吞咽启动过度延迟或不能启动吞咽；②发生与吞咽有关的误吸；③腭咽反流；④吞咽后口咽不同部位(会厌谷、梨状窦、咽后壁)食物滞留及残留。2.反复唾液吞咽测试被检者取坐位或卧位，检查者将示指放在病人的喉结及甲状软骨上缘处，让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法吞咽时，可先在舌面上滴少许水以利吞咽，观察喉结和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的次数，30s内完成3次为正常。吞咽困难者即使能完成第一次吞咽动作，但随后的吞咽会变得困难，喉头尚未充分上举就已下降。第三节吞咽困难的评定3.饮水吞咽试验吞咽困难程度评分一饮而尽无呛咳为正常，若5以上喝完为可疑1两次以上喝完无呛咳为可疑2一次喝完有呛咳为异常3两次以上喝完有呛咳为异常4呛咳多次发生不能将水喝完为异常5饮水试验评分标准第三节吞咽困难的评定4.简易吞咽激发试验（simpleswallowingprovocationtest，S-SPT）将0.4ml蒸馏水注射到病人咽部上部，观察病人的吞咽反射和从注射后到发生反射的时间差。如果注射后3秒钟内能够诱发吞咽反射，则判定为吞咽正常。如果超过3秒，则为不正常。5.量表评定法（1）多伦多床边吞咽筛查测试（TorontoBesidesswallowingScreeningTest，TOR-BSST）（2）Frenchay构音障碍评定量表由于吞咽器官与发音器官的关系密切，因此在评定构音障碍的量表往往会包括对吞咽功能的评定部分，可参照以下量表。Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级舌肌可紧抵上颚及左右牙龈可紧抵上颚但不能抵左右牙龈可上抬但不能达上颚不能上抬咀嚼肌及颊肌可左右充分偏口角，鼓气扣颊不漏气，上下牙齿咬合有力鼓气可紧缩，扣颊漏气，上、下牙齿咬合一侧有力，一侧力弱鼓气扣不紧，有咬合动作，但力弱鼓气完全不能，咬合动作不能咽喉肌双软腭上抬有力一侧软腭上抬有力软腭上抬无力软腭上抬不能吞咽肌功能分级第三节吞咽困难的评定6.其他评定方法（1）肌电图检查（2）咽下内压测定（3）声门电图检查（4）内镜检查（5）咳嗽反射测试（6）肌电生物反馈技术（7）经颅磁刺激经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation,，TMS)第三节吞咽困难的评定第四节排尿功能障碍评定第四节排尿功能障碍评定一、神经源性排尿障碍的概述1.排尿功能是指尿液从膀胱中排泄出的功能。

2.神经源性排尿功能障碍是指控制膀胱和尿道的中枢或周围神经发生病变引起排尿功能障碍，为临床常见的合并症之一。3.膀胱尿道的神经支配膀胱尿道的神经支配大脑支配中枢脊髓支配中枢周围神经支配1.大脑皮质2.基底神经节3.脑干网状结构1.交感神经中枢2.副交感神经中枢3.躯体运动神经中枢1.盆神经2.腹下神经3.阴部神经第四节排尿功能障碍评定（1）环路Ⅰ：由大脑皮质、基底节、脑干网状结构间的联络通路构成的环路为环路I。（2）环路Ⅱ：由骶髓排尿中枢与脑干网状结构之间的往返通路构成。（3）环路Ⅲ：由骶髓逼尿肌核与阴部神经核之间的神经联系构成。（4）环路Ⅳ：由大脑皮层阴部神经感觉运动区与骶髓阴部神经核之间的往返通路构成。第四节排尿功能障碍评定膀胱与尿道的神经支配4.神经源性排尿障碍的特点第四节排尿功能障碍评定1）膀胱感觉缺失2）可能出现逼尿肌过度活跃3）可能有膀胱顺应性下降4）括约肌在充水时功能正常，在排尿时可能过度活跃5）排尿表现为反射性的1）膀胱感觉缺失2）逼尿肌不能收缩3）膀胱顺应性下降4）括约肌功能低下5）排尿需辅助用力神经源性排尿障碍的特点上运动神经元损伤的主要症状下运动神经元损伤主要表现5.神经源性膀胱的症状尿急尿失禁尿频尿潴留第四节排尿功能障碍评定第四节排尿功能障碍评定二、神经源性排尿障碍评定1.分类临床表现尿流动力学特点尿失禁(1)由膀胱引起逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）(2)由出口引起膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等尿潴留(1)由膀胱引起神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）(2)由出口引起机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合(1)逼尿肌-括约肌失协调引起(2)逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）Krane分类神经源性膀胱的分类Wein分类逼尿肌反射亢进逼尿肌无反射括约肌协调正常括约肌协调正常外括约肌协同失调外括约肌痉挛内括约肌协同失调内括约肌痉挛外括约肌去神经第四节排尿功能障碍评定2.神经源性排尿障碍评定了解病史体格检查症状评估实验室检查尿流动力学分析第四节排尿功能障碍评定3.常见的神经源性排尿障碍分析及评定骶髓以上脊髓损害周围神经损害大脑损害痴呆脑血管病帕金森病休克期休克期后骶髓损害糖尿病外伤或术后第五节排便功能障碍评定第五节排便功能障碍评定一、概述排便功能是指以粪便形式将废弃物从直肠中排出体外的功能。临床常见的排便功能障碍有便秘、腹泻、排便次数异常、括约肌失能或失禁。神经源性排便功能障碍，即由于大脑、脊髓和周围神经疾病导致排便的随意控制功能障碍。一般单侧性神经损伤较少出现神经源性肠道功能障碍，多见于双侧性损害，在脊髓损伤时较多见。1.排便功能的生理过程（1）排便的神经支配①副交感神经副交感神经中枢位于S２～４的侧角，其冲动经盆神经传出。兴奋时增进肠道的能动性，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌松弛从而产生排便。②交感神经交感神经起源于T11～Ｌ２的侧角，其纤维经腹下神经丛支配肠道。交感神经的功能在于增进肠道的贮存功能，使肛门内括约肌收缩保持对粪便的控制。③躯体神经控制排便的躯体神经为阴部神经，其神经核在S2～4的前角，其纤维支配肛门外括约肌和耻骨直肠肌。非排便期这些肌肉持续性收缩（甚至睡眠中）从而保持对粪便的控制功能。第五节排便功能障碍评定（2）正常排便活动的必备条件①结构正常的排便通道结直肠纵肌、结直肠环肌、结直肠口径、肛管长度及肛直肠轴的结构正常。②功能健全的括约肌群由肛提肌、耻骨直肠肌、肛门外括约肌等构成的肌性隧道功能健全。③完好的直肠顺应性④敏感的排便感受器⑤Debray肛直肠抑制反射正常第五节排便功能障碍评定（3）排便的生理过程第五节排便功能障碍评定2.常见的神经源性排便功能障碍（1）便秘①括约肌痉挛②肠蠕动减弱③大便干结（2）大便失禁①括约肌无力②肠道吸收障碍第五节排便功能障碍评定第五节排便功能障碍评定二、排便障碍评定1.分类2.评定内容3.常用评估方法4.排粪造影在评定中的作用1.分类（1）按病理、生理分类①器质性可见于先天性大肠内腔扩张有肠管形态异常或后天性大肠内腔狭窄和结肠肛管通过障碍：肠内性、肠外性（压迫、浸润）。②机能性可分为单纯性和痉挛性两类。③肠外症候性④药物性（2）按大肠肛管和盆底部位分类①结肠性②直肠肛管性③盆底性（3）根据神经损伤部位分类①反射性大肠②弛缓性大肠第五节排便功能障碍评定2.评定内容（1）排便次数（2）排便量（3）粪便性状（4）每次大便消耗时间（5）括约肌功能第五节排便功能障碍评定3.常用的评估方法（1）病史及常规检查方法（2）肛门直肠指诊（3）结肠传输试验（4）肛肠测压（5）盆底肌电图检查（6）纤维结肠镜（7）肛门自制功能试验（8）便秘得分（9）自我观察日记（10）磁共振成像技术第五节排便功能障碍评定肛门直肠指诊4.排粪造影在评定中的作用（1）排粪造影检查的原理排粪造影通过模拟人体生理性排便体位，动静态观察排便全过程中肛直肠，肛上距、耻骨直肠肌压迹及肛门形态的变化，能准确显示肛直肠形式变化和粘膜改变，从而反映直肠前突、会阴下降、粘膜脱垂套叠、骶直分离、内脏下垂、盆底失迟缓综合征等病变，是诊断出口梗阻型便秘的重要方法。（2）排粪造影的检查方法①Ｘ线排粪造影②磁共振排粪造影第五节排便功能障碍评定Ｘ线排粪造影磁共振排粪造影第六节性功能评定第六节性功能评定一、概述

性功能障碍是指不能进行正常的性行为或在正常的性行为过程中不能得到性满足的一类障碍。男性的性功能障碍主要有勃起功能障碍和射精障碍（不能射精、早泄、逆行射精等）；女性性功能障碍分为心理性或器质性的性欲低下、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛障碍。第六节性功能评定1.分类（1）男性性功能障碍①勃起功能障碍（阳萎）：阴茎不能勃起或勃起硬度与时间不足以达到完成性交的能力称为阳萎。阳萎可分为原发性阳萎．即从未能获得满意勃起和性交者；继发性阳萎，即曾经有过正常勃起和性生活，后来出现勃起障碍。②射精障碍早泄阴茎进入阴道之前、正在进入或刚进入不久就发生射精称为早泄。常因前列腺炎、尿道炎或大脑皮质过度刺激。不射精性交时无精液自尿道外口流出。逆行射精由于膀胱颈不能关闭或膜部尿道阻力过大使精液不是向前经尿道排出体外，而是向后逆流进入膀胱。第六节性功能评定（2）女性性功能障碍①性欲低下：持续的或反复的对性幻想和对性生活的欲望不足或完全缺乏，当剥夺性生活时也不会有挫折感。②性唤起障碍：顽固性反复发作的无法达到或维持充分的性兴奋而导致的自身痛苦。③性高潮障碍（无高潮）：女性虽有性要求，性欲正常或较强，但在性生活时受到足够强度和足够时间的有效性刺激，并出现正常的兴奋期反应，但是却只获得低水平的性快感，很少或很难达到性满足。④性交疼痛：反复发生或持续存在与性交有关的疼痛。疼痛的部位可以在外阴部，阴道内部，盆腔或下腹部，程度轻重不等。第六节性功能评定2.性功能障碍的原因（1）心理—社会因素：心理一社会因素是引起性功能障碍最常见的原因。常见的精神心理因素是：缺乏性教育或受到错误的性教育；各种心理性创伤；夫妻关系或社会上人际关系不协调等。（2）先天发育畸形：如阴茎先天发育畸形、阴道闭锁等。（3）损伤（4）疾病：疾病或残疾可直接影响性功能，也可通过心理因素间接影响性功能。（5）药物：心血管病药物、镇静安眠药、抗抑郁药、抗胆碱药物和激素等对性功能均有不同程度的抑制作用。（6）其他：吸烟、饮酒可不同程度地影响性功能。第六节性功能评定二、性功能障碍的评定1.一般状况主要包括性别、年龄、文化程度、家庭情况、职业、恋爱及婚姻状况等社会背景情况。2.病史主要为功能障碍史、疾病或伤残史等