耳鸣的《内经》病证

耳鸣的《内经》病证

“耳鸣”一词最早出现在《内经》中，并使用了下来。《内经》中共散在论及耳鸣19次,涉及条文16条,其中《素问》中出现9次,相关条文有8条,《灵枢》中出现10次,相关条文有8条,其论述虽不甚多,却成为后世医家研究耳鸣的开端。兹参考郭霭春编著的《黄帝内经灵枢校注语释》及《黄帝内经素问校注语释》,将《内经》》中耳鸣相关内容进行梳理和分析如下。1病因病机1.1“所竭者”曰:“有竭也,九步不痛,有思想之所生也。”《内经》中脏腑方面论及耳鸣的条文有三条,涉及胃、肠、心三脏。《灵枢·口问》曰:“人之耳中鸣者,何气使然?岐伯曰:耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下,溜脉有所竭者,故耳鸣。”“溜脉有所竭者”,杨上善曰:“溜脉,入耳之脉,溜行之者也。有竭不痛,虚故耳鸣也。”此条认为,耳朵为人身宗脉汇集之处,如果胃内空虚,水谷精微不足,宗脉无所养,脉内空虚,宗脉虚则阳气不上承,精微无法向上输送,入耳的经脉气血不足则发耳鸣。《素问·通评虚实论》曰:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”头痛,耳鸣,九窍上下不利,是由于肠胃病变所生。《灵枢·邪气脏腑病形》:“心脉急甚者为瘛瘲;……涩甚为瘖;微涩为血溢、维厥、耳鸣、颠疾。”此条讲心受损后,从脉的大、小、缓、急、滑、涩等不同区别病情,涩脉是血多气少的表现,因此脉微涩时,心脉血盛,会发吐血、衄血,阳维脉逆,耳鸣,头痛、头晕等症。1.2不同途径感邪—五运六气方面《内经》中五运六气以年岁干支为基础,以主岁之气金、木、水、火、土五行运行之数,寒、暑、燥、湿、风、火六气主从的规律阐述疾病的变化,此方面提及耳鸣的条文有6条。《素问·五常政大论篇》曰:“厥阴司天,风气下临,脾气上从,而土且隆;黄起,水乃眚。土用革,体重肌肉痿,食减口爽。风行太虚,云物摇动,目转耳鸣。”“眚”,乃眼睛生翳。“爽”,《尔雅·释言》:“差也。”厥阴司天之年,风木之气下临于地,脾脏之气向上顺应天气,土气发起而昌盛,水气必受损害,土顺从木化,并被木克,其功能发生变化,人体即出现身体沉重,肌肉萎缩,食欲减退等,风气在上,则风行太虚,云物摇动,引发目眩,耳鸣等症。《素问·六元正纪大论篇》曰:“凡此厥阴司天之政,气化运行后天。……三之气,天政布,风乃时举,民病泣出,耳鸣掉眩”。此条是讲厥阴司天之年,六气胜复郁发的情况,当三之气时,主气是少阳相火,客气是厥阴风木,此时人们易双眼流泪,耳鸣,眩晕。“木郁之发,太虚埃昏,云物以扰,大风乃至,屋发折木,木有变。故民病胃脘当心而痛,上支两胁,鬲咽不通,食饮不下,甚则耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆。”木气郁极而发的情形,人多患胃脘当心而痛,上撑两胁胀满,咽喉不通利,饮食不下,甚至耳鸣眩晕,眼花不能辨人,突然倒仆。“少阳所至为喉痹,耳鸣呕涌,……。”此条是讲在六气影响下生病的一般规律,少阳之气到来时,则易引发喉痹,耳鸣,呕吐等疾病。《素问·至真要大论》曰:“厥阴之胜,耳鸣头眩,愦愦欲吐,胃鬲如寒”。“愦愦”,即烦乱。此条是说在六气相胜的情况中,厥阴风木之气偏胜,会引发耳鸣头眩,心中烦乱而欲呕吐,胃脘横膈处寒冷。“厥阴司天,客胜则耳鸣掉眩”。厥阴风木司天,初之客气,阳明燥金;二之客气,太阳寒水;三之客气,厥阴风木,客胜者,凡此三气,皆可胜也,耳鸣掉眩,风动之病也,甚则肝气上逆而咳。古人认为宇宙间一切事物的变化之所以动而不已,是气化的不断运行。从上述看出,厥阴司天之年,厥阴风木之气偏胜之时、木气郁极而发之时、甚则脾土木化,被土克之时或少阳之气到达之时、少阳相火之气为主气,厥阴风木之气为客气之时,人即发耳鸣。1.3听,听,痛引嘴唇《内经》中关于经络内容论及耳鸣的条文有三条。《灵枢·经筋》曰:“手太阳之筋,起于小指之上,……其病小指支肘内锐骨后廉痛……,绕肩肿引颈而痛,应耳中鸣,痛引颔,目瞑,良久乃得视”。手太阳经筋循行中,其支筋别走腋窝后缘,上绕肩胛,沿颈部,出走足太阳经筋之前,结于耳后完骨,其支筋,入于耳中,其直行的筋,出耳上,下行结于颔部,又上行属于眼外角,本经筋病症即出现顺手臂内侧到腋下和腋下后侧均有疼痛感,环绕肩胛且牵引到颈部而疼痛,还会产生耳内鸣响,痛引颔部,闭眼许久后才能视物。《素问·脉解》曰:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”马莳《黄帝内经素问注证发微》:“此言膀胱经之诸证,有所谓耳鸣者,正以正月之时,万物随阳气以盛上,而若有跳跃之意,故膀胱之脉从巅至耳上角,其气主与耳应,今正气不足,邪气有余,皆能未耳鸣也”。《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫痠眩冒,目无所见,懈怠安卧。”人有四海,十二经水,经水者皆注于海,脑为髓海,此条是说髓海不足,会出现眩晕,耳鸣,腿痠,目暗不明,身体倦怠且嗜睡。1.4脑虚内容之虚,脑髓之虚实,脑髓之虚实,脑髓消之临床以“实证”为主《内经》中气血津液方面论述提及耳鸣的条文有两条。《灵枢·口问篇》曰:“凡此十二邪者,皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩;……。”此条是说邪气所在之处,都是由于正气不足,上部的正气不足,则会导致脑虚不满,耳鸣不止,头部沉重无力,目眩。《灵枢·决气篇》曰:“六气者,有余不足,气之多少,脑髓之虚实,血脉之清浊,何以知之?”岐伯曰:“液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫痠,耳数鸣。”此条是说气、血、津、液、精、脉六气的病理表现,液,乃谷物入胃,气溢全身,在内补益脑髓,在外润泽皮肤,渗透骨髓,使骨骼关节屈伸如意,液不足,则关节屈伸不利,面色晦涩无光泽,脑髓不满,小腿痠软,时常耳鸣。2从阳经络脉与耳部的联系来分析《内经》中针对耳鸣的治疗手段为针灸治疗,与此相关的条文有四条,其中两条即上述病因病机中病症的对应治疗方法,故与前重复。因“耳者,宗脉之所聚”,手少阳三焦经、足少阳胆经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手阳明大肠经、足阳明胃经及手厥阴心包经等七条经脉循行于耳部,手太阴肺经、足太阴脾经、手少阴心经、足少阴肾经、足阳明胃经等五条经脉的络脉亦循行于耳部,此外,还有三条经筋循行于耳,即足少阳胆经、足太阳膀胱经和足阳明胃经。可见,所有阳经都与耳部有关,而一些阴经也通过络脉与耳部发生联系。《灵枢·经筋》曰:“手太阳之筋,起于小指之上,……其病小指支肘内锐骨后廉痛……,应耳中鸣,痛引颔,目瞑,良久乃得视……治在燔针劫刺之,以知为数,以痛为腧。”手少阳经筋病症可出现耳鸣,治疗时采用火针,以痛点为腧穴,快速针刺,以病愈为度。《灵枢·厥病》曰:“耳鸣,取耳前动脉。……耳鸣,取手中指爪甲上,左取右,右取左,先取手,后取足。”“先取手,后取足”,杨上善曰:“手之中指,手心主脉,《明堂》不疗于耳;足之中指,十二经脉并皆不上。今手足中指,皆疗耳鸣,今刺之者未详,或可络至缪刺也。”此条指出耳鸣可取耳前动脉即手少阳之耳门穴,还可取手中指的手厥阴心包络经之中冲穴,左边耳鸣取右侧,右侧耳鸣取左侧,先取手部穴位,再取足部穴位。《灵枢·口问篇》曰:“凡此十二邪者,皆奇邪之走空窍者也。故邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩;……补足外踝下留之。”张介宾曰:“此昆仑穴也,为足太阳所行之经,凡于上中下气虚之病,皆可留针补之”。“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下,溜脉有所竭者,故耳鸣。补客主人、手大指爪甲上与肉交者”。“客主人”,见《针灸甲乙经》,即上关穴之别名。是指胃中空致宗脉虚则清阳下降,溜脉衰竭时,可取足少阳胆经的客主人穴即上关穴和外在手大指爪甲角的手太阴肺经之少商穴,施以补法。3虚实补泻养血药《内经》中耳鸣为一独立病证,无一处与耳聋同时出现,耳鸣的证候更多与眩晕同时出现。病因病机从五脏六腑,五运六气,气血津液,经络等方面均有提及。治疗以针灸为主,不仅采用局部取穴,以耳廓周围腧穴为主,如取耳前动脉即耳门穴,同时以痛为输,更根据经络循行远道取穴,左病取右,右病取左,讲究虚实补泻手法,且除普通针刺外,还有火针治疗。《内经》奠定了耳鸣病因病机和针灸治疗的基础,对后世医家的研究具有重要意义。例如隋代巢元方熟读《内经》,对其理论有所阐发,《诸病源候论》中:“劳动经血,而血气不足,宗脉则虚,风邪乘虚,随脉入耳,与气相击,故为耳鸣”,“此血气虚损,宗脉不足,病苦耳鸣嘈嘈、眼时妄见光、此是肺与大肠俱虚也”。金元医家李东垣熟谙《内经》,在其基础之上指出了脾胃为五官九窍之本的重要论断。《脾胃论·脾胃虚实传变论》有云:“九