综合医院焦虑抑郁的诊治

综合医院焦虑抑郁的诊治1.季建林.中国医学论坛报1997;24(41):14抑郁症是不可忽视的疾病1WHO总干事布伦特兰女士在中国/WHO精神卫生高层研讨会上指出“在中国当前的精神疾病中，最重要的是抑郁症/自杀、精神分裂症、癫痫、精神发育迟滞和老年性痴呆”。

WHO倡议“各国携起手来，推动精神卫生”，并将发起“全世界防止抑郁症/自杀、精神分裂症和癫痫运动”。抑郁是危险的疾病*张明园.上海精神医学2000;12(1):1-21998年由世界卫生组织提供的调查资料表明，抑郁已成为导致中国疾病负担最大的第2号疾病，位列心血管疾病以及恶性肿瘤之前，说明抑郁除了减少生命年限之外，更能损害患者的工作、学习和生活能力*。1.EducationalProgramonDepressiveDisorders.WPA/PTD.1997抑郁是导致自杀的最主要原因1在所有的抑郁症病人中，10%-15%的抑郁症病人自杀致死；三分之二的抑郁患者表现有自杀观念。抑郁症的发病机理1、单胺类假说2、神经可塑性BDNF3、神经内分泌学说HPA轴4、遗传，心里社会环境因素5、生物节律紊乱

前额叶，视交叉上核（SCN）6、脑内结构异常一、抑郁障碍发病的生物学模式67突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁。正常神经生理抑郁病理生理(单胺类递质不足)单胺神经递质假说5-HT对NE和DA释放的调节去甲肾上腺素神经传导增加再摄取泵五羟色胺TCA前体MAO去甲肾上腺素多巴胺动机愉快感警觉精力五羟色胺去甲肾上腺素情绪易激惹突触前5-HT神经元突触前NE神经元9心境情绪认知功能动机性食欲攻击焦虑易激惹驱动力NE5-HTDA调节情绪的神经递质StahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.5-HT不足抑郁心境焦虑惊恐恐惧症强迫症食欲，暴食症，贪食症睡眠性活动慢性疼痛NE不足注意损害精神集中困难工作记忆缺陷信息整合过程缓慢抑郁心境精力兴趣精神运动性迟滞、疲倦丧失热情、社会退缩神经递质不足相关的临床症状多巴胺DA快感缺失原动力缺失冷淡，漠不关心注意力下降认知功能损害——反应\计算\分析综合判断\执行能力迟缓\下降去甲肾上腺素NE没精打采，嗜睡警觉性下降五羟色胺5-HT强迫症状情绪低落Stahl.EssentialPsychopharmacology.2000.Footeetal.In:Bloometal.Psychopharmacology.1995.11焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁过度担忧神经系统症状

(头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦虑抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系症状疲倦各种疼痛月经紊乱性功能障碍躯体症状调节疼痛的神经环路杏仁核，导水管周围灰质(PAG),桥脑背外侧核(去甲肾上腺素能神经元）和延髓头端腹内侧区

(五羟色胺能神经元)延髓头端腹内侧区（RVM）

有两种细胞：“oncells”,易化痛觉“offcells”，抑制痛觉这些细胞正常情况下抑制对周围刺激的知觉；当五羟色胺和/或去甲肾上腺素耗竭时这种抑制作用减弱。疼痛调节：5-羟色胺与去甲肾上腺素FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245;FieldsHL,etal.TextbookofPain.4thed.1999:310.神经性疼痛与痛觉上行通路的兴奋增强和抑制降低有关下行通路调节上传信号去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5-HT)是痛觉下行抑制通路的主要神经递质增强NE和5-HT功能可以加强中枢的疼痛抑制杏仁核疼痛神经递质下行调节机制

导水管周围灰质（PAG）间接控制脊髓后角的疼痛传导ACC=前扣带回；

PAG=导水管周围灰质(5-HT);DLPT=脑桥被盖背外侧(NE);RVM=延髓头端内侧区；(5HT)T=丘脑;H=下丘脑疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角疼痛与抑郁症的神经生物学联系生物学标记物（疼痛和抑郁症）脑脊液中5-羟吲哚乙酸降低血小板中单胺氧化酶降低皮质醇分泌过多血清和尿中褪黑素降低地塞米松抑制试验异常快速眼动睡眠潜伏期缩短抑郁和慢性疼痛的联系5-HT和NE是脑内调节情绪的主要递质。5-HT和NE是痛觉下行通路的主要神经递质，是体内止痛系统的一部分。阿片类–皮层

外侧下丘脑

丘脑

杏仁核

脊髓NE

5-HT–谷氨酸

P物质+γ-氨基丁酸中间神经元–痛觉感受器A

纤维A,c纤维抑郁和疼痛：5-羟色胺和去甲肾上腺素BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26:37–43.前额叶皮质边缘系统5-羟色胺通路去甲肾上腺素通路蓝斑核中缝核抑郁症：杏仁核易化疼痛（假说模型）疼痛Modifiedfrom:NeugebauerV,etal.Neuroscientist.2004;10:221-234.杏仁核负性情绪（抑郁、焦虑）负性情绪（恐惧、应激）+–抑制作用易化作用正性情绪（音乐，令人愉悦的气味等）抑制杏仁核的活动增强杏仁核的活动18神经递质通路不仅存在脑部大脑5-HT和NE的调节异常与抑郁症密切相关1由于5-HT和NE在脊髓部位的失调，大脑可能感受到放大的疼痛信号1,2这有助于解释为什么抑郁症患者常主诉躯体症状疼痛3Adaptedfrom:1.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382–383.2.IyengarI,etal.JPharmacolExpTher.2004;311:576–584.3.BaronDA,etal.JAOA.2003;103:16–18.DescendingPathway上行通路下行通路Theoreticalrepresentation多巴胺能神经递质系统与可能发生抑郁症症状的区域纹状体黑质腹侧被盖区前额叶皮层失去体力，迟钝伏核快感缺失兴趣缺失失去精力，疲乏NuttDetal.JPsychopharmacol2007;21:461-71.1、KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap32、HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996DA在中枢神经系统中的分布与精神功能DA调节的大脑功能情绪认知运动功能动机驱动力攻击性愉快感黑质纹状体通路黑质腹侧被盖区中脑边缘系统结节漏斗通路神经递质—调节情绪、认知和行为StahlSM.EssentialPsychopharmacology.2000.FooteSL,Aston-JonesGS.Psychopharmacology.1995:335-345SheltonAJ,TomarkenRC,PsychiatricServices2000;52(11):1469–1478StahlSMJClinPsychiatry2003;64:1145-1146焦虑、紧张

精力警惕

去甲肾上腺素NE

注意力

快感原动力

激励

多巴胺DA情绪五羟色胺

5-HT强迫症狀兴趣22二、内科医生抑郁焦虑的识别临床上常见的问题硬币的两个面一个面是躯体疾病很多躯体疾病伴有抑郁与焦虑障碍另一个面是躯体症状很多躯体症状后面隐藏着抑郁与焦虑两个面的叠合就是躯体疾病与情绪问题的相互影响您在门诊可能经常遇到这样的患者反复多次就诊全身不适多系统主诉常规治疗效果往往不佳症状与体征不符各项检查阴性请注意以躯体症状为第一主诉的病人:乏力失眠不明原因的疼痛胃肠道不适胸闷，心悸临床上，当症状与体征无法解释，以及躯体疾病伴发抑郁情绪时，专家推荐可按以下步骤追问：1.躯体症状的追诉：从一系统到多系统–“除头痛外是否还有胸闷，心悸等症状需要大透气来缓解…?”2.抑郁状态的追问：“平时是否时常感到乏力，睡眠困难？…

会不会有时觉得做什么事都提不起精神?”3.外界应激因素的追问：“最近工作是否顺利…？”4.抑郁与躯体症状关系的解释：“这些都是抑郁的表现，这些症状可以导致神经内分泌失调，出现植物神经功能紊乱继而引起头痛、失眠、胸闷等多系统的症状。”5.2分钟说明书及不良事件的沟通-很重要，提高病人依从性

a.起效时间

b.早期胃肠道反应的处理

c.对早期睡眠障碍的处理26功能性躯体综合征（难以解释的躯体症状）

肠易激综合征慢性莱姆氏病慢性疲劳综合征胸部硅胶植入效应纤维肌痛高念珠菌敏感化学物质过敏症食物过敏非特异性胸痛海湾战争综合征经前期功能紊乱二尖瓣脱垂非溃疡性消化不良低血糖症重复劳损慢性腰背痛紧张性头痛眩晕颞下颌关节功能紊乱间质性膀胱炎不典型面痛耳鸣过度通气综合征假性癫痫发作癔球综合征失眠有害建筑综合征全身性酵母菌感染慢性骨盆痛整体变态反应综合征慢性鞭击综合征27①病史长,全身都是病:病史越长器质病变可能越小②

“过度”检查及治疗:检查越多越没意义，治疗越多越不准确③离奇的主诉：关注大便，排气、串气、“腹块”④候诊不耐烦，频频叩门,言行举止让人心烦时⑤难以解释的各处疼痛，镇痛剂无效，多次手术⑥夫妻分居⑦主动介绍病情，唯恐挂一漏万⑧口苦口干口臭舌苔厚奇特的病症在各种躯体病患者中普遍存在/伴发抑郁情绪抑郁伴发于不同疾病患者功能性胃肠疾病50%晚期肾病34%冠心病40%卒中后33%高血压30%糖尿病31%恶性肿瘤帕金森病40%33%~42%心肌梗塞45%世界范围的调查表明，在各种慢性躯体病患者中，约四分之一到三分之一伴有抑郁情绪1。29医学上难以解释的躯体症状在成人中非常普遍，尤其是女性，低社会经济地位者和特定种族。这些症状在青少年中也很普遍，儿童中、有10%的头痛、9%的腹痛和4%的肢痛难以解释。流行病学抑郁使患者主动康复的愿望明显降低，对躯体疾病治疗的遵嘱性下降，严重影响躯体疾病的康复抑郁导致躯体疾病的死亡率上升1[30-40年的随访研究]躯体疾病伴抑郁(182例)躯体疾病不伴抑郁(109例)自杀8%因病死亡65%存活66%因病死亡34%1.WinokurGetal.Thelowa500:Sucicideinmania，depressionandschizophrenia.AmJPsychiatry1975;132(6):650-651存活27%GAD（广泛性焦虑）患者的倾向

根据美国DSM-III，DSM-IIIR的ECA，NCS研究・女性（67％）・结过婚、寡居・离婚・家庭主妇・没有工作・低收入・城市居民・神经质倾向焦虑的精神症状焦虑感紧张感焦躁感恐怖感强迫感抑郁感意欲减退集中力下降担心カチンチンコ躯体症状头痛乏力睡眠障碍头晕胸痛不明确的关节/肢体疼痛不明确的背部/腹部疼痛消化道不适(恶心、呕吐、便秘、腹泻、胀气)性功能障碍/性冷淡月经失调69%抑郁症患者伴发躯体症状，其中疼痛

最为常见1抑郁症：一种全身性疾病，表现为精神和躯体症候群精神症状抑郁心境快感缺失无望感自我评价低记忆力下降注意力不集中焦虑专注于负性思维骨科妇科耳鼻喉科神经科心内科呼吸科口腔科风湿科内科消化科康复科内分泌科职业医学科腰背疼骨盆疼痛,经前期综合症耳鸣头晕、头疼不典型胸前区疼痛过度换气、呼吸困难颞下颌关节综合征纤维肌痛慢性疲劳综合征肠易激综合征闭合性颅脑损伤低血糖多种化学物质过敏不同科室相关的问题GAD和抑郁两者症状的重叠抑郁心境快感缺失体重增加/减少自杀念头运动紧张过分担心激越易疲乏注意力集中困难睡眠障碍自主神经过度兴奋警觉性反复回想MDDGADCopianJD.GomanJM.JClinPsychiatry1990;51(suppl):9-13

抑郁症患者35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括：头痛背痛颈痛四肢/关节痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14个有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响抑郁症患者疼痛的发生率为多少？三年发生率（%）器质性病因胸痛乏力头痛水肿背痛呼吸困难失眠腹痛麻木头晕1086420十种常见症状三年的发病率与器质性病因所占的比例OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.2003;60:39–47.发生率(%)胃肠疾病关节疾病背痛肢体痛头痛抑郁症（n=748）非抑郁症（n=18,232）至少一种躯体疼痛躯体疼痛与抑郁症高度相关Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA，etal.DiabetesCare.

1993;16(8):1167-1178.5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌症门诊病人42%癌症住院病人47%脑中风45%心肌梗塞39%帕金森病患病率0%10%20%30%40%50%躯体疾病伴发抑郁的患病率KatonWJ,etal.AnnInterMed.2001;134:917–925.

抑郁症患者的比例%胸痛骨盆痛慢性疲劳综合征肠易激综合征纤维肌痛头晕诊断试验阴性诊断试验阳性现患抑郁症患者KatonWJ,etal.AnnInter

Med.2001;134:917–925.占抑郁症患者的百分比%胸痛骨盆痛慢性疲劳综合征肠易激综合征纤维肌痛头晕诊断试验阴性诊断试验阳性终生患抑郁症患者头晕害怕/头晕头痛身上东痛西痛担心自己有重病睡眠不好多梦莫名紧张做很多检查患者常用这样的词语诉说病情形容自己所得的检查与初步诊断常常为TCD：脑供血不足MRI：脑梗死颈椎片：颈椎病MRA/CTA：血管狭窄在神经内科医生常会遇到这样的患者可是!!!TCD/MRI/颈椎片、MRA/CTA的异常并不能够解释这些症状！！缺乏客观的定位体征！定位诊断症状不符合定位诊断的特征超越了疾病组合的拼图游戏定性诊断诊断超越了常规的神经科疾病KurtKroenke,etal.ArchFamMed,1994;774-779多个躯体症状可能预示抑郁症有4个以上躯体主诉，但没有明确诊断的患者，应该排查抑郁焦虑的可能另一项研究也发现，综合医院中，躯体症状是69%抑郁症患者自述的唯一症状。抑郁症患者中，不明原因的疼痛比焦虑更常见。躯体症状是综合医院中抑郁症患者最常见的主诉SimonGE,VonKorffM,andPiccinelliM.etal..

NEnglJMed.1999.

341:1329–1335.49.2%符合当前抑郁症发作标准80.7%评定他们的抑郁严重程度为中度，中度严重或严重仅14.2%研究对象在过去三个月内接受抗抑郁治疗抑郁症患者的疼痛、抑郁和焦虑的平均严重程度更高，平均健康评分较低JiaJP,etal.NeurologyAsia2011;16(4):329–341.找神经科医生诊治非特异性的疼痛的中国患者中，抑郁症的比例高共15家三级甲等综合医院的心血管科、消化科、神经科和妇科的门诊为研究点。8487例门诊就诊者完成调查-最新中国流行病学数据何燕玲,等.中国心理卫生杂志.2012;26(3):165-70.综合医院的焦虑患者中，约50%符合广泛性焦虑障碍的诊断痛性不适躯体症状的发生率（%）**†*P＜0.0001VS安慰剂†P＜0.0001VS单纯GAD焦虑障碍与抑郁症患者痛性不适躯体症状风险高焦虑障碍患者发生痛性不适的比例是正常人的2倍抑郁症与焦虑障碍共病患者中，痛性不适的比例进一步大大增高，可达3/4以上IreneRomera.etal.JournalofAffectiveDisorders127(2010)160–168广泛性焦虑障碍患者痛性不适躯体症状的主诉多中华内科杂志2009年9月第48卷第9期ClinJInternMed,September2009,Vol.48,No.98426例被调查患者中不同科室的抑郁和（或）焦虑障碍加权现患率综合医院就诊者总抑郁焦虑障碍的患病率焦虑障碍患者最常见的躯体主诉？就诊综合医院的焦虑患者往往带有广泛性焦虑障碍色彩这些患者往往主诉自主神经症状或运动性不安的躯体症状：呼吸困难，心率加快疲乏、虚弱出汗、四肢湿冷运动性不安：肌肉紧张、坐立难安头晕思想难以集中或头脑一下子变得空白胃肠道反应尿频尿急睡眠障碍（难以入睡）APA.DSM-IV-TR;2000:476.RudolfHoehn-Saric.etal.ArchGenPsychiatry.2004;61:913-921哪些症状需要引起注意？多科就诊！多样检查！治疗不佳！51三、抑郁焦虑的筛查量表如果2个以上的回答为“是”，建议使用量表评估或请心理科会诊。4个问题筛查抑郁症筛查对象神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识中华内科杂志2011年9月第50卷第9期799-805抑郁症的快速筛查评定量表分：自评量表和他评量表自评量表：抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）医院用抑郁焦虑量表（HAD）他评量表：汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准抑郁/焦虑障碍的常用量表PHQ-9量表来源于抑郁的核心症状,国内外信效度好54PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276Chen,S.,H.Chiu,etal.(2010).IntJGeriatrPsychiatry25(11):1127-1133姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=

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英文版PHQ-9≥10的灵敏度：88%，特异度：88%中文版PHQ-9≥15的灵敏度：88%，特异度：99%中文版PHQ-9≥9的灵敏度：86%，特异度：77%PHQ-9量表的评分规则及治疗建议55分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转诊至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.

KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521GAD-7量表内容简单，可操作性强56GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围0～21分姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分=

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SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD消化内科常见的

与精神心理因素相关的疾病功能性消化不良（FD）消化性溃疡食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍弥漫性食道痉挛返流性食道炎炎症性肠病溃疡性结肠炎Crohn病(又称局限性肠炎）肠易激综合征（IBS）等57袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体疾病.2003.15(3):186~191.58四、抑郁焦虑的药物治疗TCANA5-HT1H1AChSSRI5-HT当代抑郁症：治疗学抗抑郁药的发展BrileyM.UnderstandingAntidepressants.London:MartinDunitz2000;BoyceP,JuddF.

AustNZJPsychiatry.1999;33:323–327.耐受性提高，但是新的问题产生…对重症抑郁的疗效不佳黛力新：药理学和药代动力学作用机制对多重作用机制药物疗效(-)耐受性(+)TCAs对单选择机制药物TCANA5-HT1H1AChSSRI5-HT黛力新

NA5-HT疗效(+)耐受性(+)DA61【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S黛力新62【药理作用】突触后膜D1受体氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果

增加5-HT的同时不减少DA/NE释放DANE5-HTStahlSM.JClinPsychiatry2002;63:1.【黛力新适应症】

1、焦虑、抑郁性神经症

2、植物神经功能紊乱

3、多种焦虑、抑郁状态

4、多种顽固性和慢性疼痛64头痛抑郁“同根”与5-HT和NE的水平低下有关补上“黛力新”【临床应用】1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2、内科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴 发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、 糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；65【临床应用】3、外科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；6、精神科：多种焦虑抑郁状