新生儿呼吸暂停诊疗常规

新生儿呼吸暂停诊疗常规呼吸暂停是新生儿期常见症状之一，反复发作可致颅脑损伤或新生儿猝死，应引发重视。诊断1•呼吸暂停：是指呼吸停止＞20s,同时伴有心率减慢（V100次/min）,及（或）紫绀、肌张力低劣等。心肺监护仪或呼吸心动描记仪可协助诊断。lh内反复发作2—3次以上呼吸暂停，称为反复发作呼吸暂停。2•新生儿呼吸暂停可分为原发性和继发性呼吸暂停。（1） 原发性呼吸暂停多发生在胎龄＜34周或诞生体重V1750g的早产儿。一般发生在诞生后2—7日。患儿除"不成熟"外并无其他疾病征象。（2） 继发性呼吸暂停多见于足月儿,但也可发生于早产儿,常继发于下述情形：低氧血症、中枢神经系统疾患、严峻感染。代谢紊乱等,也可因导管吸引反射、环境温度太高、胃食管返流等引发。因此,对任何呼吸暂停患儿均应作相应的辅助检查以寻觅原因。排除继发性呼吸暂停的多种病因后才能诊断为原发性呼吸暂停。医治（一） 心肺监护患儿发生呼吸暂停,均应监护呼吸和心率,有条件时利用呼吸或心肺监护仪。（二） 去除诱因按照机体状况予以纠正代谢紊乱、控制感染等。（三）促使呼吸恢复呼吸暂停发生时可先用物理刺激,促使呼吸恢复,如面罩加压呼吸、托背、拍打足（四）药物医治反复或长期的呼吸暂停,可用药物兴奋呼吸中枢。1•首选氨茶碱，负荷量5mg/kg,20min内静滴,12h后用维持量，每次kg,8-12h1次。2•枸橼酸咖啡因，负荷量20mg/kg，静滴，12h后用维持量，每次5mg/kg，每日1次。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因，可与胆红素竞争白蛋白，黄疸程度较重的早产儿应该慎用。3•多沙普伦（doxapram）是一种呼吸兴奋剂，低剂量时对周围化学感受器也有兴奋作用，因此可用于医治对氨茶碱无效的患儿。剂量每小时mg/kg，持续静滴，或先用负荷量mg/kg,然后以每小时1mg/kg维持。多沙普伦的不良反映有流涎、激惹、肝功能障碍和高血压等,因此应监测血压的转变。（五） 持续气道正压呼吸（CPAP）对药物医治无效的反复发作的呼吸暂停可用鼻塞CPAP，压力3--4cmH2O。（六） 机械通气对CPAP和药物医治均无效的患儿,需气管插管机械通气，呼吸机参数的初调值为：Fi02,PEEP2-3cmH2O,PIP10-15cmH2O,RR15-20次/分，吸气时刻秒。然后按照血气分析调整，维持血氧分压在50-80mmHg。新生儿静脉营养一、 概念：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全数（全静脉营养）和部份（部份静脉营养）由静脉内输入供给。、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病,且生命受到要挟全静脉营养：一、 慢性肠阻塞二、 肠瘘3、严峻的慢性腹泻4、大面积烧伤五、坏死性小肠结肠炎六、体重小于1Kg的极低诞生体重儿部份静脉营养：日龄一周内的早产儿，诞生体重1000〜1500g之间，热卡摄入V90Cal/日龄一周以上的早产儿，热量摄入V80Cal/三、 相对禁忌症一、黄疸二、肝功能异样循环衰竭，4、肾功能衰竭，BUN>L五、高脂血症六、血小板减少7、诞生三天内的极低体重儿四、 输入途径：一、中心静脉二、周围静脉五、 液量（见表一）新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异不同体从头生儿诞生后液体需要量（ml/kg）液量与热卡供给之比值为1kal六、 热卡正常新生儿所需热卡为110kal/,其顶用于基础代谢的为50kal/。在TPN实施进程中，非蛋白热卡达70kal/可使体重增加，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不该超过60%。热卡供给比例：蛋白质20%碳水化合物35〜50%脂肪40〜50%七、 静脉营养成份一、 碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应V10%,足月儿V%。起始点糖速度在足月儿为8mg/,早产儿为6mg/,渐增至12mg/,利用进程中应维持血糖V7mmol/L,如尿糖〉++,血糖＞L应减少糖的输入，血糖＞L应加用胰岛素〜卩/kg。二、 氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用。开始Kg/d,以Kg/d速度递增，最大用量Kg/d,使历时氨基酸终浓度V%。3、 脂肪：现多用10%Intralipid,开始Kg/d,以Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d,与其他营养成份混合后于24小时内匀速输入。4、 电解质和各类微量元素及维生素：应用电解质时注意①钠、氯比例，正常情形下血浆钠：氯=3:2;②注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳固性。总浓度：一价离子V150mmol/L,二价离子V4mmol/L。微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿,用量为4ml/安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型新生儿1ml/维他利匹特（脂溶性维生素）成人剂型新生儿5-7ml/d五、其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，增进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。胰岛素：仅在出现高血糖时用全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量八、 并发症一、代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡二、 感染：穿刺局部感染及败血症3、机械性：栓塞、血栓形成。九、 静脉营养期间的监测一、 每日测体重，记录入量，观察插管局部情形二、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查1〜2次血脂、白蛋白、肝功；用量稳固后，每周查1〜2次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时刻，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培育或插管培育，中断测尿比重、尿糖。新生儿硬肿症诊疗常规新生儿硬肿症是指新生儿期由于酷寒、感染、早产、窒息等多种原因引发的皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温及多器官功能损害。本病预后不良，病死率高，肺出血、休克、弥散性血管内凝血和急性肾功能衰竭常是其致死的主要原因。一、临床表现特征本病的临床特征可归纳为五低二多、五大特点、四个严峻征象、五个弥留征兆及实验室方面的改变。（一）五低二多在五低二多的情形下容易发生硬肿。1．五低（1）低气温的季节或地域以冬春天及我国北方发病者最多。（2）低诞生体重儿按照有关报导占本病半数以上。3）低日龄组的新生儿本症多发生在生后1周之内，日龄在20天以上者发病例数明显减少。（4）低生活能力的婴儿如吸吮能力差，体温调节能力差，不能离开暖箱者，以早产儿占多数。（5）低热量供给的婴儿生后虽有吸吮能力，但护理者供给热量不足。2．二多（1）多病的新生儿%~98%伴有感染或非感染性疾病，专门是感染性疾病更易引发本症。（2）患儿母亲多病在怀胎期或临盆时，多有并发症存在，如妊高症、心脏病、前置胎盘、肝炎、肺炎及败血症等。（二） 五大特点1．冷轻者局部发冷，重者周身皮肤发冷，乃至冰凉，伴有明显的体温下降。一般可在31〜35°C之间，乃至有低于26°C者。2．硬皮下脂肪聚积的部位其"韧度"发生改变，皮肤紧贴皮下组织。初期硬肿感到皮肤较紧，不易捏起，以后感到僵硬，不能移动。触之硬如橡皮样，发硬皮肤呈紫红色或苍黄色。僵硬部位发生在下肢者占%，依次为臀部（90%），脸颊（%），上肢（%），背、腹、胸部等。3．肿在皮肤及皮下脂肪硬化的部位，大部份有凹陷性水肿，少部份病例则仅发硬。国内有人报告52例中，硬肿者占79%，硬化者占21%，前者多在生后1〜2日内出现，后者多在1周发病。4．休克征多见于重病例。由于血压不易测定，以下表现有助于诊断：面色惨白、呼吸不规则、心音低钝、心率增快或过慢、尿少或无尿、前臂内侧毛细血管充盈时刻延长（＞3秒）、股动脉细弱，乃至摸不到等。DIC重症硬肿在入院时几乎均伴有DIC，本病重症或晚期可见肺出血、消化道出血或周身出血，这些症状可能与DIC有关。（三） 四个严峻征象表现为不吃、不哭、不动、不升（指体温）等"四不症"。"四不症"与普遍的皮肤及皮下脂肪僵硬有紧密关系。（四） 五个弥留征兆以肺出血最多见。第二为呼吸衰竭，心动过缓和/或心律不齐，肾功能衰竭及中毒性肠麻痹。这五项虽然是新生儿期各类严峻疾病晚期的一路弥留征兆。但在本症时，前三项更为突出。（五） 实验室及其它有关检查的改变1．血常规一般白细胞总数无明显转变，归并感染时白细胞总数及中性粒细胞都有不同程度的增高。若中性粒细胞增高超显或减少者，多提示预后不良。DIC挑选实验对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下六项检查：（1） 血小板计数血小板数V100X109/L者占％。（2） 凝血酶原时刻重症者凝血酶原时刻延长，生后日龄在4日内者》20秒，日龄在第五日及以上者＞15秒。（3） 部份凝血活酶时刻〉45秒。（4） 凝血酶时刻＞25秒。⑸纤维蛋白原WL（160mg/dl）。（6） 3P实验（血浆鱼精蛋白副凝实验）诞生后1日正常新生儿纤维蛋白降解产物（FDP）约20%，故3P实验可阳性，第2日以后出现阳性则为不正常。血气分析由于缺氧和酸中毒、pH下降。PaO2降低、PaCO2增高。测定血糖和血清电解质（钾、钠、钙和磷等）。5•肾功能检查BUN、肌酐、渗透压、尿量和尿比重测定等。重症病例可有BUN、肌酐增加等改变。超微量红细胞电泳时刻测定由于血液粘稠度增加，红细胞电泳时刻延长。心电图改变部份病例可有心电图改变，表现为Q-T延长、低电压、T波低平或S-T段下降。二、 诊断硬肿症的诊断包括：临床诊断依据，皮肤硬肿范围的诊断，皮下脂肪韧度的诊断分度，病情诊断分度，危重硬肿症的诊断标准。1．临床诊断依据（1）发病时处于酷寒季节、环境温度太低、临盆时保温不妥等明显酷寒损害因素。（2）早产儿，低诞生体重儿，生活能力低下机体产热少，易发生硬肿症。（3） 有窒息、缺氧、产伤、感染性或非感染性疾病，并伴有热量供给不足，夏日水分提供不足。（4） 母亲患病等各类围产期保健不良因素，一种或数种同时存在。遇有体温不升、反映低下、吮乳差、哭声低弱的患儿，必需仔细检查皮肤及皮下脂肪，当有硬化或硬肿并能排除新生儿皮下脂肪坏死时，即可作出诊断。2．病情诊断分度关于病情诊断分离，目前尚无统一意见，现介绍一种病情诊断分度方式，它能较全面的反映病情诊断见表1。表1硬肿症病情诊断分度①硬肿范围计算方式：参照新生儿灼伤体表面积%标准；头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。②具有表内三项中任何二项都可诊断分度3．皮肤硬肿范围诊断，皮肤硬肿范围大小分成轻、中、重三度。（1）轻度硬肿范围小于30%。（2）中度硬肿范围在30%~50%。3）重度硬肿范围大于50%。4．硬肿症及皮下脂肪硬度诊断分度。度皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红。度水肿较明显，皮下脂肪弹性大体消失，肤色稍暗红。度水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样坚硬，肤色暗红。5．危重硬肿症诊断标准依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟订的"危重病例评分法试行方案"规定的以下两项指标：肛温在30°C以下，硬肿II度以上，不论范围大小。肛温在33C以下，硬肿II度以上。范围超过60%。凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。三、医治1．复温正确复温是医治新生儿硬肿症的重要办法。对体温稍低者(34〜35C)可用预热的衣被包裹置于25〜26C室温中，加用热水袋保暖，体温多能专门快升至正常。对体温明显降低者(W33C),有条件者可先在远红外辐射热保暖床快速复温，或暖箱复温，床温高于患儿皮肤温度1C,随着患儿体温升高，逐渐升高床温，复温速度约〜1°C/h，待体温升至正常后，箱温应设置在患儿所需的适中温度。使患婴在12〜24小时内体温达36°C。2．控制感染由于感染是硬肿症的诱因之一，故应适被选用广谱抗生素，尿量明显减少时慎用氨基糖苷类抗生素。3．液体和营养提供足够的热量有助于体温的恢复。在消化功能未恢复之前可选用静脉高营养，热量从每日210〜252kJ/kg（50〜60kcal/kg）开始，液体量应控制在每日60〜80ml/kgml）。低温时多有代谢性酸中毒，应按照血气分析计算碳酸氢钠用量。若无条件可先按3~5ml/kg给予5%碳酸氢钠，稀释后应用。为补充蛋白质及热能，维持液体渗透压，促水肿消退，中重度硬肿症可适当输入新鲜全血或血浆，每次20〜50ml。4．循环支持（1）中、重度硬肿症大多数伴有微循环障碍。丹参有活血化瘀，降低血液粘度作用，初期应用可避免或中断DIC及肺出血的发生，剂量每次~1ml/kg，静滴，每日1次。（2） 对血压偏低，心率V80次/min或尿少者可用多巴胺每分钟5〜7卩g/kg及（或）多巴酚丁胺每分钟5〜10yg/kg,持续静滴，以维持正常心肾功能。（3） 归并DIC时，肝素用法如下。肝素每日〜kg,分次（每8h1次或每12h1次）皮下注射。DIC指标阳性时，首剂〜1mg/kg，静注，以后每次〜kg,每6~12h重复应用，2〜3日内逐渐减量停药。应历时必需监测试管法凝血时刻,并通常在第2剂后应输注新鲜血（5〜10ml/kg）以补充凝血因子。试管法凝血时刻达正常2倍时应停用肝素。新生儿颅内出血诊疗常规新生儿颅内出血是新生儿期常见的严峻疾患,主要表现为硬脑膜下出血、蛛网膜下出血、脑室周围一脑室内出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。临床可分为缺氧性及产伤性,前者多见于早产儿,后者多见于足月儿及异样临盆（以臀位占多数）新生儿。最近几年来由于产前监护技术的进步,因产伤所致的硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血已较少见；由缺氧引发的室管膜下出血/脑室内出血（SEH/IVH）已成为新生儿颅内出血的主要病理类型。在孕龄不足32周或体重V1500g的低诞生体重儿中，其发病率可达40%—50%,病死率约为50％。、诊断（一）病史：母亲有异样临盆史、患儿有产伤或窒息史。（二）症状：能够无临床症状或体征，或可急剧恶化，患儿可出现不安、脑性尖叫和颅内压增高症状。危重病儿常表现为：1．急剧恶化型：在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍，呼吸暂停，光反射消失，凝望，肌张力严峻低下或周身强直性抽风，前囟紧张或隆起，可致突死。2．断续进展型：症状在数小时至数天内断续进展，表现为神态异样，四肢张力低下，但不昏迷，可存活或进一步恶化死亡。部份幸存者可有脑性瘫痪、癫痫或脑积水等后遗症。（三）辅助检查1．脑脊液检查：脑室内及蛛网膜下腔出血时脑脊液可呈血样或黄色，新鲜脑脊液发觉皱缩红细胞有诊断意义。其他类型出血脑脊液往往正常。2•运算机断层摄影（CT）及B型超声检查