肝脾破裂抢救预案及流程

肝、脾破裂抢救预案及流程定义：肝脏体积大、质地脆、缺乏弹性，加上周围韧带的固定限制其退让余地，故虽受胸廓和膈肌保护，仍可在肋骨无损伤的情况下发生肝损伤。肝脏破裂的显著特点是胆汁漏人腹腔，故除有严重的出血性休克外，会引起胆汁性腹膜炎并继发感染。肝脏损伤可因范围、深度、是否涉及Glisson系统内大的管道、是否伴有邻近重要器官及大血管损伤而有不同的表现，在处理原则上也有很大不同。按致伤原因可分为开放性和闭合性两类；按病理形态可分为包膜下血肿、真性破裂和肝中央破裂。脾是腹部内脏最容易受损伤的器官，占腹部闭合性损伤中的20％一10％。有慢性病理病变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病因可分为：外伤性、自发性和医源性脾破裂；按病理解剖可分为：中央型破裂（脾实质深部破裂）、被膜下破裂（脾实质周边部分破裂）和真性破裂（破裂累及被膜）。前两种因被膜完整出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易发现，形成的血肿最终可被吸收。但有些血肿（特别是被膜下血肿）可发生真性破裂。临床表现：主要是腹腔内出血和腹膜刺激症状，具体取决于其病理类型和范围，可表现为血压下降、面色苍白、心率加快、烦躁不安、表情淡漠、呕血、黑便等休克改变。诊断要点外伤史上腹部钝挫伤，特别是下胸肋骨骨折。症状和体征主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激症状，如胆汁漏较多，腹膜刺激征更明显。彩超定位及腹腔穿刺对闭合性肝外伤的诊断准确率约为70-90％，并可反复进行，如能抽出不凝血，即为阳性；说明有腹腔内出血的可能。实验室检查动态观察血红蛋白、白细胞计数及血清谷丙转氨酶变化。B超及CT检查。B超对肝脾破裂和腹腔内积血积液的诊断有较确定的价值。X线、磁共振成像(MRI)、选择性肝动脉造影等特殊检查，必要时采用。治疗方案及原则：抢救肝脾破裂基本原则是：加强复苏；立即手术止血；如为脾破裂行脾切除或修补或自体脾组织移植，如为肝破裂清除失去活力的组织；积液、积血和胆汁的通畅引流；术后的支持处理。1．复苏治疗肝脾破裂的首要步骤是积极复苏。包括补液、输血，甚至急诊剖胸行降主动脉阻断术。2．保守治疗要严格掌握适应证，密切观察，若病情加剧，则行手术。一般认为，保守治疗需具备以下条件：血流动力学稳定；CT图像能准确描绘破裂情况；无腹膜刺激征象；腹腔内积血较少；无剖腹探查指征。3．手术治疗Pachter七步骤：暂时压迫外伤处以迅速止血，直至酸中毒和低血容量得到纠正；阻断肝门三联；指捏法显露肝损伤深部；直视下结扎和修补损伤的血管和胆管；清除失活的肝组织；必要时用有活力的带蒂大网膜填塞肝损伤死腔；广泛通畅引流。具体操作视术中情况决定。4．术后处理术后存在不同程度的代谢紊乱、肝功能损伤及凝血机制障碍、血小板升高。需要进行积极的保肝、支持、防治出血、抗血小板聚集等治疗。

肝、脾破裂抢救流程图入院病情评估：1.外伤史；2.心率加快、血压下降、烦躁不安、表情淡漠；3.腹痛和腹膜刺激征；4.急诊腹部CT、彩超提示：肝脾破裂、腹腔积液；5.腹穿抽出不凝血。初步判断：肝脾破裂初步判断：肝脾破裂 病情告知，签署危重病通知书通知二线医生及科主任指挥抢救病情告知，签署危重病通知书通知二线医生及科主任指挥抢救紧急处理：紧急处理：1.取平卧位，清理呼吸道、保持呼吸道通畅。2.心电监护、吸氧。迅速准备必要的急救器材，如吸引器、除颤仪、静脉切开包等。3.紧急术前准备。4.紧急备血。5.建立静脉通路，抗休克处理。保守治疗确认有效医嘱并执行：1.绝对卧床休息，保持病房安静。继续扩容补充血容量、止血治疗，预防感染。确认有效医嘱并执行：1.绝对卧床休息，保持病房安静。继续扩容补充血容量、止血治疗，预防感染。2.床边彩超、复查腹部CT。3.必要时输血。4.留置尿管，监测尿量。生命体征仍不稳定血红蛋白持续下降生命体征仍不稳定血红蛋白持续下降监测：1.生命体征、意识变化。监测：1.生命体征、意