浙江省农村精神疾病患病率和分布特点

浙江省农村精神疾病患病率和分布特点

这项研究是由浙江省卫生和计划生育委员会实施的浙江省精神卫生项目的一部分。目的是了解浙江省15岁各个时期精神疾病的发病率和分布特征，为制定全省的精神卫生计划提供客观依据。该项目由浙江省精神卫生工作领导小组负责督导,浙江省精神卫生工作办公室具体执行,WHO顾问提供业务指导和技术支持。对象和方法1.样本及调查方法根据浙江省2001年统计年鉴,将地级及以上城市确定为城市框架,共11个;县或县级市确定为农村框架,共63个。根据国外相关资料,估计我省精神疾病总时点患病率为15%左右,期望调查的精确率达到1%,由此所需样本量约10000人。考虑到城市与农村、不同性别及不同年龄段需进行分层分析及个别精神疾病患病率低等因素,将样本确定为15000人。浙江省城市与农村人口比例约为1∶2,因此,城市样本确定为5000人,农村10000人。2.人口学特征调查使用公安部门提供的全省户籍登记系统进行抽样。采用多阶段分层整群随机抽样方法,第一阶段以地级市、县为整群随机抽样单位,第二阶段以乡镇(街道)为整群随机抽样单位,第三阶段以村(居委会)为整群随机抽样单位,最后以个体为单位随机抽取所调查的样本。第一阶段抽样:以人口密度、生育率、非农业人口比率、人均GDP、文盲率、粗死亡率及65岁以上人口为指标进行主成分分析,结果显示主成分1、2代表了7个变量整体信息的65.2%,可综合反映一个地区经济、文化、人口及其健康的发展程度。以主成分1、2为分层基准,分别计算各县(市)2个主成分的得分,用逐步聚类分析方法将总体分为组间异质性和组内同质性的不同类别地区。结果将农村分为3类,城市分为2类。农村第1类19县(30.2%),第2类13县(20.6%),第3类31县(49.2%)。城市第1类5市(45.5%),第2类6市(54.5%)。应用加权法,在1、2类城市中各随机抽2个;在农村县中,1类抽3个,2类抽2个,3类抽5个。第二、三阶段抽样:第二阶段以人口数量为抽样标识,将14个县(市)的乡镇(街道)分别按人口多少排列,以纸币法抽取第1个乡镇(街道),然后按相应的抽样间隔抽取其他4个。第三阶段用同样方法在已抽取的每个乡镇(街道)中随机抽取2个村(居委会),由此,4个城市框架共抽取20个街道的40个居委会;10个农村框架共抽取50个乡镇的100个行政村,全省共抽取140个村(居委会)。所抽取的1个农村行政村和2个城市居委会在调查时已整体拆迁,因此在相应的乡镇和街道中按前述抽样方法重新随机抽取。个体抽样:计算每个村(居委会)≥15岁人口的比例,用加权法确定每村(居委会)样本数(保证各县总样本为1000人,各市总样本为1250人)。最后,将各村(居委会)≥15岁人员按出生日期排列,经计算机产生的随机数抽取要调查的个体。通过上述方法,在全省范围内共抽取15000人形成本次调查的主样本,其人口学特征与全省近似。在每村(居委会)用同样方法抽取20%的补充样本。替代样本:抽取对象连续3次无法找到视其为脱落(3732/15000,22.59%),男性和女性的脱落率为22.6%和22.4%,城市脱落率高于农村(23.9%,21.8%;χ2=8.68,P=0.003),且脱落者比未脱落者年轻[(39.3±16.6)岁,(44.3±17.3)岁;t=15.07,P<0.001]。使用两种方法寻找替代者:(1)从本村(居委会)补充样本中随机选择同性别、年龄相近(±2岁)的对象(共567例);(2)访问脱落者的邻居家庭,直至找到同性别、年龄相近的对象(共2805例)。替代方法确保了最后完成调查的样本与原始主样本人口学特征的一致性。3.ghq的筛选与诊断根据WHO在基层医疗机构进行的精神疾病患病率多国合作研究中所应用的方法,本研究中采用两阶段诊断过程。首先由精神科护士获得口头知情同意后将被试分入患精神疾病高、中、低危险组,然后由不了解筛选结果的精神科医生对不同比例的高、中、低危险者进行精神科诊断的定式检查。由经过2周严格培训且合格的34名精神科护士和44名主治医或以上职称的精神科医生参加调查。调查员均来自浙江省内县级以上精神疾病专科医院。筛选工具:12项GHQ用于询问被试各种心理体验,并进行4级评分,已广泛用于精神疾病流行病学调查,为提高其灵敏度,在本研究中增加了几个他评项目。按照WHO的评分方法,如果被试选择后2个等级之一给1分,GHQ总分为0～12分。以人群中20%高危险、20%中危险、60%低危险为目标,并参考预调查的结果,将12项GHQ总分≥4分者作为高危险组,2～3分为中危险组,0～1分为低危险组。划分危险组时,也考虑所增加的项目,将近几周心理健康状况的自我评价为“差”、因精神或心理问题曾就医或住院的被试纳入“高危险”(不论其GHQ总分多少)。筛选量表也包括被试的人口学特征。完成1份量表大约需要15～20min。筛选过程:在15000人中,349人(2.3%)拒绝,25人(0.2%)未完成,14639人(97.5%)完成。城市的未完成率高于农村(2.8%,2.2%;χ2=5.93,P=0.015),男性与女性未完成率相似(2.5%,2.3%),未完成者的平均年龄与完成者相似[(43.5±20.6)岁,(43.2±17.2)岁]。根据上述分组标准,20.7%完成筛选者为高危险,15.3%为中危险,64.0%为低危险,此构成比与预期目标接近。在3030名高危险者中,318人(10.5%)GHQ总分<4分,但因自我报告近期心理健康状况差或因心理卫生问题求过医、住过院而被纳入高危险组。诊断标准和工具:美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)是国际通用的精神疾病诊断标准。《DSM-IV轴I障碍用临床定式检查》(StructuredClinicalInterviewforDSM-IV,SCID)是确定各种DSM-IV诊断的有效工具。本调查采用由华西医科大学翻译的中文版SCID为诊断“金标准”。SCID具有下列特征:(1)考虑了DSM-IV中所有轴Ⅰ主要诊断;(2)在诊断大类中包含了“未特定障碍”(未特定心境障碍、未特定焦虑障碍等),用于诊断临床上有明显症状且社会功能失常但不符合特定障碍的案例;(3)允许检查者做出因罕见而未被SCID收录的其他DSM-IV诊断和那些包含在其他诊断系统而未出现在DSM-IV的诊断;(4)允许几个诊断同时存在(由检查者按其重要性排列);(5)考虑现患和终生患的轴I诊断,但不考虑精神发育迟滞或人格障碍(后者被包括在DSM-IV诊断分类的轴II中)。无精神障碍者的SCID调查时间约40～45min,有精神障碍者约80～120min。诊断过程:与WHO基层医疗机构项目相似,要求大约1/3被试进行SCID诊断检测,因而在本调查中根据GHQ的筛选结果,对所有高危险、随机选择40%的中危险(研究号个位数为1～4)和10%的低危险被试(研究号个位数为1)进行SCID检测。在4924人中,122人(2.5%)拒绝,14人(0.3%)未能完成,4788人(97.2%)完成检测。完成和未完成检测者的性别、居住地和危险等级无明显差异。诊断一致性:SCID评定者之间具有良好的信度:作为本调查质控的一部分,调查的第1个月内,所有接受SCID检测的人均接受另1个检查者的再次独立检测;1个月后,随机抽取10%接受SCID检测的人接受第2名检查者(质控员)的再次独立检测,2位检查者间实行盲法。共有1006人进行了2次SCID检测,2次主要诊断结果的组内相关系数(ICC)为0.96(95%CI为0.96～0.97)。39例诊断不一致案例的最后诊断,在调查进行的第1个月内由讨论确定,1个月后以质控员的诊断为准。联络和质控措施:本调查在2001年9至12月进行,由浙江省精神卫生领导小组发文至14个框架区内的各级办事机构,通知调查时间和被调查人名单。省精神卫生办公室负责调查表的发放和回收,并及时互通情况。调查员分4大组,每大组分A和B组,A组由10名医生、7名护士组成,进行GHQ和SCID检测;B组由1名医生、1名护士组成,负责在A组完成调查后核对GHQ和SCID检测情况及可能存在的错误信息,如有必要及时向被试核实情况。4.亚组各年龄、性别、年龄分布情况使用EPIinfo6.04双输入资料,SPSS11.5软件进行分析。按照高、中、低危险组中分别存在SCID诊断的比例,调整总样本各种诊断的患病率;使用对数似然度Gaussian近似法计算调整率的95%CI。比较不同性别、不同居住地的患病率时,查看2个亚组相对危险度(RR)的95%CI来决定亚组间是否有差异;使用最大似然估计值计算相对危险度的95%CI。在本研究中,我们仅考虑现患的主要诊断。结果1.家庭女人经济总体情况14639名完成筛选者的特征见表1。平均年龄(43.2±17.2)岁,受教育年限的中位数为8(3～9)年,平均家庭人口(3.5±1.4)人,家庭人均年收入中位数为4000(2500～7000)元。14639人中,17.5%未婚,75.3%现婚或同居,6.1%丧偶,1.0%离婚或分居;农民占36.5%,工人占9.8%,技术人员或行政干部占8.3%,个体户或临时工占14.6%,学生或家庭妇女占15.2%,无业或失业占5.9%,退休或其他职业占9.7%;76.7%没有任何种类的医疗保险;32.2%曾因心理问题寻求帮助,但仅有2.2%因此类问题看过医生。2.特定精神疾病加重性2.精神疾病总时点患病率为17.3%(95%CI为16.0%～18.7%),去除未特定精神障碍,则总时点患病率为13.4%(12.2%～14.7%)。3种最常见的疾病为心境障碍(8.6%,7.9%～9.5%)、焦虑障碍(4.3%,3.6%～5.1%)和物质使用障碍(3.0%,2.4%～3.8%)。最常见的特定精神疾病为重性抑郁障碍(4.3%,3.7%～4.9%)、酒精使用障碍(2.9%,2.3%～3.7%)、心境恶劣障碍(1.6%,1.3%～1.9%)和特殊恐怖症(1.2%,0.8%～1.8%)。影响社会功能但不符合特定诊断标准的精神障碍也较常见,如未特定抑郁障碍(2.3%,2.0%～2.7%)和未特定焦虑障碍(1.3%,1.0%～1.7%)。精神疾病在高危险、中危险和低危险组中的不同时点患病率(46%、19%、8%)表明筛选过程有效,但少数特殊疾病(如双相I型障碍、无惊恐障碍史的广场恐怖症、特殊恐怖症等)的时点患病率在低危险和高危险组中相似,显示筛选过程对这些疾病不够敏感。在1610例精神障碍者中,249例(5.5%)有2个以上的诊断。3.精使用障碍与性别障碍的发生率的比较表1女性总时点患病率略高于男性(RR=1.11,95%CI为1.00～1.22),主要因女性心境障碍、焦虑障碍和其他障碍的时点患病率高于男性,但男性酒精使用障碍的时点患病率明显高于女性(RR=10.36,6.21～17.30)。精神病性障碍和器质性障碍的患病率两性无明显差异。农村精神疾病的总时点患病率高于城市(RR=1.23,1.11～1.37),主要因农村心境障碍、特殊恐怖症、精神分裂症和器质性障碍的时点患病率高于城市;在进行SCID检测的农村被试中有17例患双相I型障碍,而城市则无一例。一些焦虑障碍(如创伤后应激障碍、强迫症、未特定焦虑障碍等)和未特定精神病性障碍在城市更多见。对我国精神疾病疫情发生率的调查结果本调查有如下局限性:(1)抽样用的户籍登记系统不包括流动人口,也不能及时反映人群的变化,这就是22.5%样本失访的原因之一。虽然我们采用了替代办法,但替代被试与原始被试在其他方面可能存在某些差异;(2)筛选工具经扩展以增加对慢性精神障碍的灵敏度,但依然对少数精神障碍(如双相障碍)不够敏感。原则上选择10%低危险组进行第2阶段的检测诊断应在一定程度上解决了这个问题,但仍有少数被试因患有严重疾病而未能完成筛选及诊断而被遗漏;(3)对于多数常见的精神障碍,我国诊断标准与国际标准类似,但国内标准尚无公认的相应定式问卷,难以用于流行病学研究,因此,我们使用西方诊断标准和国际认可的相应定式问卷的中译本(SCID),但SCID可能对我国人表达心理症状的方式不敏感;未特定抑郁障碍和未特定焦虑障碍较高的时点患病率(分别为2.3%和1.3%)可能是因为国外特定诊断标准不能完全涵盖国内人群的心理症状。为弥补这个不足,在本课题中如果被试难以理解SCID所规定的提问,检测者可补充提问。本调查结果显示较高的时点患病率,说明SCID总的敏感性很好,但少数特定障碍(如强迫症等)时点患病率低于预期,似乎提示SCID依然对其不敏感。另外,SCID没有包括精神发育迟滞和人格障碍;(4)尽管本调查的样本较大,但某些罕见精神障碍患病率的95%可信区间过宽,尤其在分层分析中。虽有上述不足,但本研究拥有大而具有代表性的样本,拒绝率和未完成率很低(共2.5%),所用工具(SCID)可全面评估各种精神障碍,检测者的一致性良好,质控措施强而有力,因此,本结果基本上能够反映浙江省精神疾病的流行情况。即使除外未特定障碍,本研究的总时点患病率(13.4%)仍高于我国其他调查结果,但与国外多数结果接近。1993年我国7个地区使用ICD-9诊断标准的流行病学调查结果显示,≥15岁人群中的各种精神疾病(神经症除外)的总时点患病率为1.1%(19223人),神经症的时点患病率为1.5%(2979人);仅精神分裂症时点患病率高于本研究结果(0.53%,0.30%),但2个时点患病率均在WHO全球疾病负担研究所估计的范围内。另有调查结果显示,上海市精神疾病总时点患病率为4.3%(2568人),北京为9.1%(2633人)。时点患病率的差异可能是因抽样过程、调查病种、诊断标准、诊断工具、调查人员、检测环境和评估方法等不同造成的。可见,为了改善我国精神疾病流行病学研究结果的可比性,有必要统一规范相关调查的各个环节。美国调查了18571名≥18岁的普通人群,总时点患病率为15.4%。Fones等报道新加坡3020名14～65岁人群中轻性精神疾病(抑郁和焦虑障碍为主)的时点患病率为16.6%(其中华人为17.4%),均与本研究结果相似。Wittchen等报道,精神疾病终生患病率最高的是焦虑障碍(13.9%),其次是物质使用障碍(13.5%)和心境障碍(12.9%);2001至2003年进行的由14个国家参加的WHO世界精神卫生调查结果显示,最常见的疾病(不包括未特定障碍)为焦虑障碍(5.8%～8.8%)、心境障碍(3.6%～6.8%)和物质使用障碍(0.8%～2.6%)。另外,ECA项目中最常见的特定疾病为特殊恐怖症、酒精使用障碍、心境恶劣障碍和重性抑郁障碍,其结果与本研究结果一致。与大多数国外研究结果相同,本调查结果显示,女性心境障碍和焦虑障碍的时点患病率明显高于男性,但男性的物质使用障碍(尤其是酒精使