室间隔缺损介入治疗的影像分析

室间隔缺损介入治疗的影像分析

室间隔缺损（vsd）是最常见的先天性心脏病之一。经导管室间隔缺损封堵术(transcatheterclosureofventriculardefect,TCVSD)是安全、快捷、有效的治疗方法,广泛应用于VSD治疗。我院从2003年开展TCVSD,本文回顾治疗失败病例的影像学资料,总结教训。从而进一步提高介入成功率,减少手术并发症。1材料和方法1.1男/女堵闭室间隔缺损方面回顾2003年1月~2007年8月TCVSD774例,男435例、女339例,年龄2~40岁。其中未能成功堵闭室间隔缺损47例,男27例,女20例,年龄2~30岁。Ⅲ度房室传导阻滞2例无法从影像学角度分析,没有入选。1.2左心室造影及主动脉造影所有病例术前行心脏超声检查。使用飞利浦公司系列心脏血管造影机及西门子公司心脏血管造影机造影,介入治疗前行左心室造影,体位:左前斜60°、头位25°,明确室间隔缺损的位置、大小、类型;按照左心室造影常规剂量注射碘帕醇(典比乐370)或碘普罗胺(优维显370)。介入治疗后在相同体位行左心室造影和主动脉造影,了解堵闭效果及封堵器是否累及主动脉瓣。造影资料由心血管影像专科医生分析手术失败的原因。2结果2.1膜部瘤破裂、封闭器和术中主动脉瓣反流本组失败病例47例,发生率6%(47/774)。其中,膜部瘤破裂15例(30%),其中放置堵闭器后出现中度以上的主动脉瓣反流28例(62%),封堵器移位2例(4%),术后仍存在大量分流并出现溶血2例(4%)。2.2堵闭主要破口在15例膜部瘤破裂中,10例基底部较为宽大,采用封闭破口或瘤体的方式(其中8例为多个破口的膜部瘤,在堵闭主要破口后,其他的破口仍然有分流,2例术前造影只显示单个破口,堵闭破口后出现新的破口)。其余5例封闭基底部,选取较大的堵闭器则影响主动脉瓣,选取较小的堵闭器术后仍存在大量分流。2.3室间隔缺损距离主动脉瓣的距离在28例放置堵闭器后出现了中度以上的主动脉瓣反流中,高位嵴下型室间隔缺损7例(其中5例早期选取非偏心型堵闭器,室间隔缺损上缘到主动脉瓣根部距离短于2.0mm;其余2例选取偏心型堵闭器,室间隔缺损距离主动脉瓣根部短于1.5mm;封堵器影响主动脉瓣关闭造成主动脉瓣反流)。21例伴有主动脉瓣脱垂(包括无冠窦和右冠窦),肥大脱垂的主动脉瓣甚至掩盖部分室间隔缺损,封堵器影响主动脉瓣关闭造成主动脉关闭不全。2.4失败案例的典型图像失败病例典型影像见图1。3人文关怀因素室间隔缺损可分为膜周部、肌部、漏斗部室间隔缺损。膜周部和肌部室间隔缺损均适合进行封堵器介入治疗,但漏斗部室间隔缺损不适合进行介入治疗。膜周部室间隔缺损又可进一步分为单纯膜部、嵴下型、隔瓣下型。单纯膜部室间隔是最适合进行封堵器介入治疗的类型,只要操作正确基本能成功封堵,效果良好,并发症出现的概率低。本研究发现造成介入治疗室间隔缺损失败原因有:(1)介入后出现主动脉瓣反流;(2)膜部瘤破裂型的室间隔缺损介入后存在大量残余分流;(3)封堵器移位;(4)术后溶血。因此严格把握介入的适应证,准确选择适当的封堵器是避免手术失败的原则。术后主动脉瓣反流是介入治疗室间隔缺损最主要失败原因。若室间隔缺损位置偏高,如嵴下型室间隔缺损位于室上嵴下方,主动脉右冠窦及无冠窦附近,这类型的室间隔缺损距离主动脉瓣较近,封堵器置入容易影响主动脉瓣关闭,造成主动脉瓣反流。早期应用对称型常规封堵器,而室间隔缺损上缘距离主动脉瓣根部不足2.0mm,堵闭器上缘在主动脉瓣上形成切迹,影响主动脉瓣关闭,出现中度以上的主动脉瓣反流。偏心型封堵器应用于临床,提高了高位室间隔缺损介入治疗的成功率。但是使用偏心型封堵器仍然要求距离主动脉瓣要超过1.5mm。2例选取偏心型封堵器失败的病例,室间隔缺损上缘距离主动脉瓣根部均小于1.5mm。另1个造成术后出现主动脉瓣反流的原因是主动脉瓣脱垂,实际上也是室间隔缺损与主动脉瓣距离过于接近。封堵器置入后可能卡住或阻碍脱垂的无冠瓣或右冠瓣,造成主动脉瓣关闭不全。甚至部分病例脱垂的主动脉瓣下垂掩盖室间隔缺损左心室面开口,可以造成测量室间隔缺损横径小于实际横径的误差。多体位造影及结合心脏超声检查,可以避免这种误差。较轻的主动脉瓣脱垂,在某一切面上可能和室间隔缺损存在一定距离,可以选用偏心型封堵器试行介入治疗,术后一定要做主动脉造影观察主动脉瓣反流情况。重度脱垂的主动脉瓣和室间隔缺损及其靠近不适合进行封堵器介入治疗。室间隔缺损与主动脉瓣距离是直接影响介入治疗是否成功的主要因素,是选择介入治疗及封堵器型号的标准。室间隔缺损与主动脉瓣距离大于2.0mm可以选择常规型号的封堵器;在1.5~2.0mm,则应该选择偏心型封堵器;小于1.5mm不适合进行封堵器介入治疗。膜部瘤是由于膜部薄弱而突向右心室形成的,它由室间隔上的基底部和突向右心室的瘤体两部分构成,膜部瘤破裂是一种特殊类型的室间隔缺损。封堵器介入治疗膜部瘤破裂有两种术式,封闭较为狭窄的基底部,如果基底部宽大或距离主动脉瓣较近则采取封闭瘤体和破口的方式。本组失败病例采取封闭瘤体或破口失败的病例都具有多个破口,主要破口封闭后,其余破口仍然存在分流。2例虽然术前造影提示仅有1个破口,但是置入封堵器后造影发现新破口。这种情况可能是这类膜部瘤破裂有1个较大破口和1个或多个小破口,封堵前小破口闭合或分流量极少。一旦封堵了大破口后瘤体内压力出现变化,小破口开放且分流量加大造成残余分流。所以对于膜部瘤破裂的病例,如果基底部狭窄、距离主动脉瓣有一定距离应采取封闭基底部的方式。在采取封闭瘤体破口的方式应恰当选取封堵器堵闭所有破口。另外一部分隔瓣后型的室间隔缺损瓣膜腱索粘连,造成造影征象和膜部瘤破裂类似。对于这种病例应该结合心脏超声加以鉴别,介入治疗必须封闭“基底部”。封堵器的移位多由于选择封堵器偏小,或者是封堵器张开成形不佳所造成。其中1例左心室造影测量室间隔缺损直径约6mm,选取10mm的封堵器,术后造影少量残余分流。患者第2日复查心脏超声发现封堵器移位,交由外科取出封堵器并堵闭室间隔缺损。如果封堵器选取偏小,与周围组织粘连不牢,患者术后哭闹用力造成封堵器移位。1例患者左心室造影测量室间隔缺损约4mm,右心室面可见腱索粘连呈囊袋状,选取10mm的封堵器,造影没有残余分流,但是封堵器后伞面张开成形不佳。松脱封堵器后发现封堵器移位,经导管套索取出封堵器。病例分析认为是粘连的腱索限制封堵器后伞张开成形,并形成向左心室移位的张力致使封堵器移位。2例患者介入术后出现溶血。回顾术中造影发现在置入封堵器后仍然存在较多的分流。封堵器是由镍钛合金丝交织成的网状伞面和其中的阻流体构成,置入后在封堵器中形成血栓达到治疗目的。如果置入后仍然存在较大量的分流不能形成血栓,合金丝在湍急的血流中对红细胞切割、破坏,大量血红蛋白释出从而造成溶血。所以如果置入封堵器后造影仍然有较大量的分流,可以延迟10~15min再行造影,如果分流量没有减少则应该考虑更换