年轻人心律失常的常见表现及诊断要点

年轻人心律失常的常见表现及诊断要点

最常见的恶性心律失常的病因是冠状动脉粥样硬化，但可能存在潜在的恶性心律失常，尤其是在年轻人身上。这类疾病的共同特点是主要发生于青少年和儿童,表现为心悸、晕厥和猝死,其原因为室性心动过速(VT)和心室颤动(VF)。可分为心脏结构正常和结构异常两大类:前者占多数,包括Brugada综合征、遗传性长QT综合征(LQTS)、特发性室性心动过速(IVT)、多形性室性心动过速(PVT)、预激综合征(WPW)、家族性心脏阻滞(FCCD);后者主要包括致心律失常性右室心肌病(ARVC)、肥厚型心肌病(HCM)、扩张型心肌病(DCM)以及心肌致密化不良性心肌病等。这些疾病多为心肌细胞胞浆膜各种离子通道的编码基因突变、编码心肌纤维蛋白或修饰蛋白基因突变所致。1br膜电生理检查2005年欧洲心脏病协会(ECS)专家共识报告中指出,Brugada综合征的诊断要点为:(1)排除其他引起心电图(ECG)异常的情况,无论是否应用钠通道阻断剂,1个以上右胸导联(V1～V3)出现Ⅰ型Brugada(下斜型ST段抬高≥2mm,T波负向)表现,且伴以下情况之一:记录到VF,多形性VT,有心脏性猝死的家族史(<45岁),家系成员中有“下斜型”ECG改变,电生理检查可诱发VT和(或)VF,晕厥或夜间极度呼吸困难,可诊断为Brugada综合征。若仅有以上ECG特征,则称为“特发性Brugada样ECG改变”。(2)基础情况下1个以上右胸导联(V1～V3)出现Ⅱ型(马鞍型ST段抬高,起始部分抬高≥2mm,下凹部分抬高≥1mm,T波正向或双向)或Ⅲ型(马鞍型或下斜型ST段抬高<1mm)BrugadaST段抬高,应用钠通道阻滞剂后转变为Ⅰ型,并存在一个或更多的上述临床表现时,也可诊断为Brugada综合征。尽管大多数Brugada综合征ECG改变表现在右胸导联,但个别患者表现在下壁导联或左胸导联ST段抬高。有些病例将右胸导联置于较高位置(第2肋间)可以增加发现ECG改变的敏感性。Brugada综合征为隐匿性ECG时,可以首先应用钠通道阻滞剂诱发ECG改变,发热和迷走神经兴奋剂也可以使ECG表现出来。诱发Brugada综合征ECG的特征药物包括阿义马林、氟卡尼、普鲁卡因酰胺和吡西卡尼,但目前国内尚无这些药品,仅用普罗帕酮。过去10年对Brugada综合征的认识取得了很大进展,但对其治疗进步不大,目前植入式心脏复律除颤器(ICD)仍然是惟一有效的治疗方法,而奎尼丁有望成为一个有效的药物。2治疗一般资料晕厥是LQTS最常见的临床表现,首发年龄一般为5～15岁,男性发病早于女性,有时伴耳聋。一般在运动和情绪激动时出现,如跑步、打球,特别是游泳时。该病诊断比较容易,常规心电图即可发现。心电图表现为QTc间期延长,T波异常,室性心律失常,特别是尖端扭转性室性心动过速(Tdp)。一般男性QTc>460ms,女性QTc>480ms时要考虑诊断。但有些患者心电图变化较大,有时心电图可能表现正常,如图1即为1例21岁女性患者,于劳累或体力劳动时出现晕厥,心电图QTc=570ms,但有时也表现正常。这种情况下应该作运动试验检查,有助于诊断。发病年龄早、有猝死家族史、QTc间期显著延长(QTc>500ms)、存在T波微型交替、女性以及某些基因型,如LQT3是LQTS的高危因素。LQTS的治疗包括:(1)减小体力活动,避免竞技运动。(2)避免应用延长心脏复极的药物。(3)应用β-受体阻滞剂:β-受体阻滞剂能显著降低病死率。应该用“最大耐受量”,一般普萘洛尔从10mg(日3次口服)开始,每隔两星期增加1次药量,逐渐加到2～3mg/(kg·d),只要患者的心率在安全范围之内,必要时可增加到4mg/(kg·d)。某些患者可试用美西律。(4)左侧心脏交感神经去除术:适用于经β-受体阻滞剂足量治疗后仍有晕厥或不能依从药物治疗的患者。(5)心脏起搏:适用于伴有A-V传导阻滞和有心动过缓或间歇依赖性恶性心律失常的LQTS患者。起搏器也可以与β-受体阻滞剂合用预防某些患者(如LQT3型)的显著心动过缓。研究发现起搏频率>70/min能有效地预防Tdp发作。(6)ICD:仅推荐用于发生过心脏骤停的患者,常见于伴有并趾(指)畸形的患儿、完全性A-V传导阻滞或有症状的伴有耳聋的患者。3-受体阻滞剂儿茶酚胺依赖性多形性室速(CPVT)是以体力活动或情绪激动诱发的多形性室性心律失常和晕厥、静息心电图正常(除了一些病例有窦性心动过速和突出的“U”波外),心脏结构无异常为特征的一种疾病,也可以表现为室上性心动过速。30%有心脏性猝死家族史。约15%的患者以心脏骤停为首发表现,因而一些病例最初可能被诊断为“特发性心室颤动(IVF)”。捕捉运动或情绪激动时诱发的多形性VT对诊断CPVT至关重要。可以通过运动试验重复诱发心律失常,但程序刺激对诊断无帮助。CPVT最典型的心律失常是双向性VT,每次心跳QRS电轴呈180°交替。治疗上应选用β-受体阻滞剂,同时建议限制体力活动和避免紧张。β-受体阻滞剂能降低由运动或情绪引起的VT的持续时间和频率,但很难完全抑制室性心律失常。应用β-受体阻滞剂后VT仍然发作时,可考虑联合ICD。由于一些CPVT患者也有室上性心动过速,因此应该仔细程控ICD以避免误放电,此时使用双腔ICD可能更合适。4临床治疗措施ARVC典型的心电图表现为:(1)V1～V3T波倒置。(2)V1～V3QRS时限>110ms,完全性右束支传导阻滞(RBBB)患者RVQRS时限-V6>25ms,dMAX(V1,V2,V3)比V6长25ms。(3)Epsilon波。ARVC临床表现为伴有左束支传导阻滞的各种心律失常,主要为反复发作性持续性室性心动过速,这种心律失常大都有良好的耐受性。有的表现为晕厥和猝死,其原因可能是心室颤动。患者通常运动耐量良好,无心肌炎病史。晚期可发展为心力衰竭。ARVC的诊断依据为超声心动图和心室造影发现局限性或广泛性心脏结构和动力学异常,一般仅累及右心室,无瓣膜病、分流、活动性心肌炎和冠状动脉病变,心内膜活检有助于鉴别诊断。早期诊断比较困难,需要仔细检查综合评估,且需要与Brugada综合征和特发性右室流出道室速(ROVT)等疾病相鉴别,因这些疾病的病变或心电图也均表现在右室。治疗重点是抗心律失常,预防猝死。避免剧烈活动,尤其是竞技性活动,以免诱发猝死。药物治疗:(1)首选药物为索他洛尔(sotalol),疗效高达68%～82.8%。(2)胺碘酮也有一定疗效,但未被证明比sotalol更有效,与β-受体阻滞剂合用时起协同作用,考虑到长期治疗中潜在的副反应,胺碘酮不可作为首选药,尤其是对年轻患者。(3)异搏定和β-受体阻滞剂,对电生理检查(EPS)不能诱发室速的患者有一定效果,而对用EPS能诱发室速的患者,这2种药物均无效。(4)Ⅰa、Ⅰb类药物基本无效,Ⅰc类药物如心律平有部分效果,与β-受体阻滞剂联合用药也有一定疗效。非药物治疗:对于药物治疗无效或不能耐受的患者,可考虑行非药物治疗,包括消融、手术及植入ICD等。(1)消融治疗较为安全有效,然而由于该病是进行性的,因而消融成功后也有不少复发病例,且多为形态不同的室速。此外,由于室壁菲薄,消融时易发生穿孔,因而消融治疗受到一定的限制。(2)对一些难治患者,亦可考虑手术治疗,术中标测VT起源部位,然后切除或将其与周围心肌离断,对病变广泛者可行完全性右室离断术。(3)对高危患者,尤其是心脏停跳的幸存者,可植入ICD治疗。(4)有条件者可行心脏移植术。5hcm的预防目前发现引起HCM的致病基因有10个,均为编码肌原纤维粗、细肌丝蛋白的基因,这些蛋白参与心脏的结构、收缩或调节功能。HCM是原发于肌原纤维的疾病。常见的突变基因有3种:β-肌球蛋白重链、肌球蛋白连接蛋白C和肌钙蛋白-T基因,这3种基因突变的患者占HCM患者的50%。过去10年中,分子生物学的研究对HCM的遗传异质性和临床提供了重要帮助,包括那些已发生了基因突变但临床上超声心动图和ECG尚未发现异常的临床前诊断。一般来说,年龄小于13岁的突变基因携带者超声检查正常,身体发育成熟后即可发病(17～18岁)。另外,基因型-表型的研究发现,外显不全和表达不全的患者成年后可发病,多见于肌球蛋白连接蛋白C基因和肌钙蛋白-T基因突变。临床上,应对患者的一级亲属进行筛查。如果不能做到基因诊断,对家族中的青少年(12～18岁)应该每年进行随访、物理检查、12导联ECG和超声心动图检查。由于左室肥厚存在晚发病例,对家族中的成年成员应该每5年进行1次临床检查。对于小于12岁的家庭成员一般不主张进行系统的检查,除非是运动员或有高危家族史。对于HCM患者应该进行12～18个月的随访,评估确定危险分层。目前评估HCM危险水平的临床指标为:(1)心脏骤停(心室颤动)。(2)自发性持续性室性心动过速。(3)家族性HCM相关猝死史,特别是一级亲属和(或)多个猝死。(4)晕厥,一次或多次发作,特别是劳力时反复发作,或发生于年轻人。(5)非持续性室性心动过速(NVST):HolterECG显示频发、反复、延长性NVST,定义是6个月内≥2Holters检查发现,当心率≥120/min时出现≥3次NSVT,或任意一次NVST10beats。(6)运动时出现血压异常反应:运动中出现晕倒,或年龄小于50岁的患者在运动中或恢复时血压上升持续≤20mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(7)左室(LV)极度肥厚:超声心动图显示LV最厚处≥30mm。(8)其他HCM的表现,如LV流出道梗阻、诱发性心肌缺血、房颤等,尽管不是猝死的独立危险因素,但可能增加某些患者的危险性。由于心室程序刺激诱发的室性心动过速为非特异性的,因而不作为HCM的常规检查。ICD是预防HCM猝死的最有效措施。ACC/AHA/NASPE2002指南将ICD作为预防HCM猝死的Ⅱb指征。临床上推荐有一个或多个危险因素的患者预防性植入ICD。目前发现β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和Ⅰa抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因酰胺等)对预防猝死无效。小剂量胺碘酮能有效改善HCM患者的生存率,但应该监测药物毒性。6慢性心力衰竭的患者过去认为,大多数DCM病例是散发或特发的,但现在发现,家族性的至少占40%～60%。家系分析显示,大多数DCM家族为常染色体显性遗传,少数为常染色体隐性遗传、线粒体和X连锁遗传。DCM所致的心力衰竭患者中15%～30%伴有心房颤动,随着疾病程度的加重,心房颤动的发生率更高。新发生的心房颤动,特别是心室率较快时,可诱发急性失代偿。晚期心力衰竭合并心房颤动的患者,由于避免使用Ⅰ类抗心律失常药物,以及更广泛地使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、胺碘酮和华法林,预后将得到逐步改善。DCM患者室性心律失常的发生率高。在动态心电图监测中近50%的患者有频发(≥10/h)室性早搏;NSVT达35%。但持续性VT少见,见于1%～2%的患者。DCM中心脏性猝死至少占其总病死率的30%。在较稳定的患者中,室性快速心律失常是最突出的原因。然而,肺或动脉系统栓塞、缓慢心律失常和电-机械分离也是重要的原因,尤其在疾病的晚期。在需要正性肌力药物和大