儿童房间隔缺损amplaber封堵器的应用

儿童房间隔缺损amplaber封堵器的应用

房屋间隔缺损（asd）是一种常见的先天性心脏病之一。自1976年君主和mirs首次通过导管堵塞房屋间隔缺损以来，该技术已发展成为治疗开放式房屋间隔缺损的有效方法。通常房间隔缺损周围有足够的边缘(>5mm)是介入性治疗的必备条件,但Amplatzer房间隔堵闭器的圆形设计使其可能用于堵闭伴部分边缘缺乏的缺损,临床上随导管技术的改进,对边缘不足的缺损也有用该方法堵闭的可能。国内外虽有大量应用Amplatzer房间隔堵闭器堵闭房间隔缺损的报道,但缺乏应用该堵闭器堵闭边缘不足患儿的文献。本研究旨在探索用Amplatzer封堵器堵闭部分边缘缺乏或边缘<5mm的房间隔缺损的可行性,并与有足够边缘的患儿进行对比。1数据和方法1.1导管房间隔缺损堵闭术自1999年7月至2001年9月,在芝加哥大学儿童医院23例Ⅱ孔型房间隔缺损伴部分边缘较小(<5mm)的患儿用Amplatzer封堵器(AGAMedicalCorp,Minnesota,USA)行经导管房间隔缺损堵闭术。其中女13例,男10例,年龄10个月至17岁(平均10.7岁),体重4.0～59.0kg(平均27.6kg)。全部患儿具备房间隔缺损堵闭的临床指征,包括严重右室负荷增大、Qp/Qs比大于1.5或伴有严重临床症状。房间隔缺损的边缘用术中经食管超声心动图(TEE)或心内超声心动图(ICE)测量。同期,48例(女31例,男17例)伴有足够边缘(>5mm)的房间隔缺损患儿作对照。年龄3～18岁(平均11.8岁),体重9.6～42.5kg。全部患儿均有家长或监护人的研究授权同意书。1.2封堵器大小分组Amplatzer封堵器是由具有超弹特性的55%镍和45%钛组成的镍钛合金丝编制而成双盘结构,其左房盘大于右房盘,封堵器大小按其径部内径分成4～38mm,4～10mm的封堵器左房盘较径部大12mm,右房盘大8mm;11～38mm封堵器左房盘较径部大14mm,右房盘大10mm。以往文献中已对该封堵器有详细的描述。1.3球囊的直径测量详细安装方法类似以往的报道,略有改进。缺损的扩张径用静止球囊法测量,在X线、超声心动图监视下将测量球囊充以有稀释造影剂的盐水,直至出现腰部和彩色多普勒显像时无左向右分流,记录电影分别用X线和超声心动图测量腰部的直径,即缺损的扩张径。堵闭器的大小选扩张径±2mm。全部患儿术后留观1d,如无并发症次日出院,出院后常规亚急性心内膜炎预防6个月或直至缺损完全关闭,定期复查。1.4不同边径的测量引入两组患儿共71例,有40例在经导管手术前全麻下进行了完整的经食管超声心动图检查,其中17例为伴部分边缘<5mm的患儿,23例有足够边缘。分别在经食管超声心动图的四腔心、短轴和长轴切面测量缺损和边缘的大小。在清晰显示上腔静脉和下腔静脉的房间隔长轴分别测量缺损的上边径和下边径,上边径为缺损的上边至上腔静脉入右房处的距离,下边径为缺损的下边至下腔静脉入口的距离。前后边径在房间隔短轴切面测量,前边径测自缺损的前端至房间隔与主动脉的相交点,后边径为缺损的后端至右房后壁的距离。另外,分别测量自缺损边缘至冠状静脉窦入口、房室瓣及右肺静脉入口的距离,要求缺损距上述结构的距离不小于5mm。后期的31例患儿(6例伴部分边缘<5mm,25例有足够边缘),用心内超声心动图替代经食管超声心动图测量缺损及其各边径大小。通过调节心内超声心动图探头,同样可以得到房间隔的长轴、短轴切面。各边径的测量与经食管超声心动图相同。经食管或心内超声心动图在手术过程中用于检测堵闭器的安装,并评估安装堵闭器后的即可堵闭效果。用彩色多普勒显像测量穿隔血流的直径用于评估残余分流的严重程度,分成微量(残余分流束直径<1mm)、小量(分流束直径为1～2mm)、中量(分流束直径>2mm,<4mm)、重度(分流束直径≥4mm)。1.5心动图检查安装堵闭器后24h及6个月时进行复查,内容包括体检、心电图、X线胸片和超声心动图。24h超声心动图为经胸超声心动图,6个月复查为经食管超声心动图。1.6fisher准确性检验计量资料用均数±标准差表示,计数资料用Pearson卡方检验或Fisher准确性检验分析。计算95%可信限范围。用分组t检验分析均数间的差别。资料用SPSS10.0(SPSSinc,Chicago)软件进行统计,取P<0.05为差异有显著性意义。2结果2.1导管堵闭手术结果分析23例伴部分边缘<5mm的患儿中,19例为单发房间隔缺损,术前缺损直径(16.6±6.5)mm,范围4～30mm;4例为多发房间隔缺损,缺损直径2～14mm。其中20例(87.0%)患儿缺损的前边径0～4(3.3±1.2)mm(图1),2例下边径为2mm;1例后边径4mm。全部患儿都是仅有一个边径<5mm。缺损离冠状静脉窦、房室瓣及右上肺静脉的距离都>5mm。全部经导管堵闭术均获成功,术前患儿Qp/Qs比值为2.6±1.7(范围1.0～6.5),房间隔缺损扩张径(21.0±7.7)mm(范围11～39mm),应用的封堵器大小为(22.9±7.6)mm(范围11～38mm),X线暴光时间(12.6±7.0)min(范围5～33min),总手术时间(72.5±26.5)min(范围39～122min)。在房间隔缺损前边径小或无的患儿,安装堵闭器时左房伞很容易自缺损脱入右房,与房间隔呈垂直位置。遇到此类情况,将输送壳管换成弯度较大的壳管,这样当释放右房伞和径部后,左房伞能与房间隔成平行状态,释放后不易脱入右房,而是骑跨到升主动脉根部(图1)。在19例单发的房间隔缺损患儿中,堵闭器较缺损的扩张径大(2.6±3.1)mm(范围2～4mm),2例堵闭器小于扩张径的患儿均因缺损太大(39mm和40mm),手术当时最大的堵闭器仅为38mm。手术即刻效果总结见表1,17例(73.9%)患儿为完全堵闭,6例(26.1%)有小量残余分流。手术术中、术后均未见并发症。2.2两组患儿qp/q分析23例伴部分边缘<5mm的患儿和48例有足够边径患儿的年龄、性别及术前临床资料比较见表2。对照组年龄较大,因此其体重和右室内径也较大(P<0.05),两组间在房间隔缺损大小、多发性缺损的数量及Qp/Qs比值差异无显著性意义(P>0.05)。7例对照组中的多发性缺损患儿中,5例安装了2个堵闭器。因而48例患儿安装了54个堵闭器。手术后即刻,44例(91.7%)完全堵闭,3例(6.2%)有小量残余分流,1例(2.1%)为中量残余分流。两组比较,即刻完全堵闭率较伴部分边缘<5mm的患儿较高(P<0.05,表1)。另外,X线暴光时间(P<0.05)和手术时间(P=0.077)较短。对照组术中、术后即刻均未发现并发症。与较伴部分边缘<5mm的患儿相同。2.3伴边缘不足患儿右室内径和室间隔运动恢复见表1手术后24h,全部患儿无任何症状。经胸超声心动图显示23例伴边缘不足的患儿中21例(91.3%)为完全堵闭,2例(8.7%)为小量残余分流。与对照组比较,完全堵闭率差异无显著性意义(P>0.05,表1)。23例伴边缘不足患儿的右室内径由原来的(26.9±6.9)mm缩小到(22.0±6.1)mm(P<0.001),21例(91.3%)室间隔运动恢复正常。与对照组比较,伴边缘不足的患儿在右室内径和室间隔运动恢复方面差异均无显著性意义(均P>0.05)。手术后6个月复查,患儿无任何症状。经食管声心动图显示23例伴边缘不足的患儿中22(95.7%)例为完全堵闭,对照组完全堵闭率95.8%,两组比较差异无显著性意义(P>0.05,表1)。两组患儿均无任何并发症。23例伴边径不足的患儿的升主动脉、上下腔静脉血流均无改变。3房间隔缺损边径的测量自首次应用经导管法堵闭房间隔缺损以来,已经报道过很多不同类型的堵闭器,目前有几种堵闭器堵闭效果比较理想,正在进行Ⅰ期或Ⅱ期的临床实验,Amplatzer堵闭器已经通过了美国FDA的批准得以在临床上正式应用。动物和人体实验均显示该堵闭器具有堵闭成功率高、安装容易、适宜堵闭缺损的范围大等优点。由于堵闭器右房伞较径部大8～12mm,左房伞较径部大10～16mm,通常要求缺损周围必须具有一个至少5mm的边径。但因为该堵闭器的圆形设计,我们推想如果房间隔缺损只有一个边缘小于5mm,堵闭器的其它部位夹持牢固后足以固定堵闭器,前缘小的缺损安装后堵闭器将夹持在升主动脉的后壁。本文结果证实了该推测,全部23例边缘不足5mm的患儿均成功安装了堵闭器,术中和术后无并发症。与有足够边缘的患儿比较,尽管该组患儿手术即刻完全堵闭率较低,但24h、6个月复查堵闭效果完全相同,因而提示对房间隔前、下或后部边径较小的患儿也可以用Amplatzer堵闭器经导管堵闭。在对边缘不足患儿的堵闭手术过程中,我们发现由于缺损的部分边缘较小,自壳管中释放堵闭器的径部和右房伞时较足够边缘的患儿更困难,需要更大的技巧,这也可以从X线暴露时间长反映出来。另外尽管边缘不足患儿组手术时间似乎长,但差异无显著性意义,这可能与病例较少,手术时间变异性大有关。我们的体会是对前缘较小的患儿应选择比按缺损扩展径推荐的号码稍大的堵闭器,另外,在安装右房伞遇到困难时,可以选择一条头端弯度较大的输送壳管,以便于释放时角度的控制。尽管本组23例边缘不足的患儿都成功地安装了堵闭器,但应注意,该组患儿只是有一个部位边缘较小,且全部患儿的缺损均离心脏的主要结构房室瓣、冠状静脉窦口、肺静脉等至少有5mm的距离。另外,因为房间隔上部边缘距右上肺静脉很近,本文经验也不适于上部边缘缺乏或较小的房间隔缺损患儿。对上部边缘不足或缺损离心脏主要结构较近的患儿,外科手术仍然是更好的选择。房间隔缺损周围边径的超声测量是选择合适病人进行经导管堵闭的必要手段。对透声窗较好的儿童,经胸超声心动图和经食管超