初治涂阳短程在农村肺结核病患者管理中的应用

初治涂阳短程在农村肺结核病患者管理中的应用

非住院化疗成功的关键是有效的化疗计划和治疗管理。全程督导下的短程化疗(DOTS)是当今最有成效的治疗管理方式,但其投入大,在我国广大农村特别是老少边穷地区,实施DOTS还有一定困难。本文对上述地区如何保证肺结核病患者治疗效果,就改进患者治疗管理方法进行探索与研究。1对象和方法1.1目标河北省20个县422例新发涂阳肺结核病患者,既往用抗结核药物少于两周。1.2患者用药双日用药采用全程间歇短化方案2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3,规定患者逢双日用药。顿服药物剂量:异烟肼(INH,H)600mg,利福平(RFP,R)600mg,吡嗪酰胺(PZA,Z)2000mg,乙胺丁醇(EMB,E)1200mg或链霉素(5M,S)0.75g。1.3建立宣传教育管理组入选病例以患者所在乡为单位随机分为两组,即全程督导组和面对面宣传教育管理组。河北省疾病预防控制中心结核病防治所成立研究小组,负责本研究的县级结核病防治人员的培训、督导和质量控制。所选县结核病防治所组成3人小组负责选例和具体实施。1.3.1全流程监控在患者治疗全过程中,患者每次用药均在督导人员直接面试下进行。1.3.2面向公共宣传管理1.3.2.肺结核病的治疗(1)县结核病防治科设立专人于项目实施前经省、市级培训,在患者初诊时进行面对面宣传教育,时间不少于30分钟。(2)研究小组设计10条统一宣传教育内容:①肺结核病是一种严重危害人类健康的传染病。得了肺结核病如果不能彻底治疗就会完全丧失劳动能力,而且还会传染他人,对个人和家庭都是极大的危害;②肺结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病,主要通过患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫传播给他人。治疗开始两个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播;③我国已经实行对传染性肺结核病患者进行免费检查和免费抗结核药物治疗;④结核病是可以治愈的,要树立坚定信心,充分与医生配合;⑤坚持按医生制定的化疗方案规则治疗,完成规定的疗程是治好结核病的关键;⑥肺结核病患者开始接受正规药物治疗后2～3个星期一般就没有了传染性,痰中没有查出结核杆菌的肺结核病患者,可以参加正常的社会活动;⑦服药后可能出现副反应。一旦出现副反应,及时找医生处理,不要自行停药;⑧自行停药或断药,都会影响治疗效果。如果不按医嘱,断断续续服药,一旦形成慢性、耐药性结核病,将给治愈造成很大难度;⑨治疗期间要按医生要求定期送痰到结核病防治所检查,每次复诊查痰时,要留好夜间痰和清晨痰带到结核病防治所检查;⑩由于肺结核病是有传染性的,要动员家属特别是儿童到结核病防治所接受检查。(3)记分评价宣传教育效果。每例患者经宣传教育后,医生针对宣传教育内容向患者提问,并在宣传教育评价表上记录评分,对患者未能正确回答的内容再次宣传教育及评价记分,直到患者全部掌握规定的内容为止。1.3.2.用药卡的检查门诊医生发给患者“治疗用药卡”。由县医生填写患者取药时间、取药量及用药日期,要求患者每次用药后自己填卡,患者每次复诊时,门诊医生需校核患者“治疗用药卡”、用药后的组合药空板、空盒,并作记录。患者每次复诊,门诊医生对患者再次宣传教育。1.3.2.患者尿色测定治疗期间,由乡医每月(逢双日)对患者访视一次,核查患者“治疗用药卡”、用药后的组合药空板、空盒,留取患者尿液作尿色观察。结果记录在“患者治疗用药卡”上,并进行宣传教育。对未按时复诊的患者由县医生追访,应于5天内追回;对用药不合作的患者,县医生需加强访视和宣传教育。2结果2.1患者的基本情况共选病例442例,其中宣传教育管理组241例,全程督导组201例(后因外迁退组1例)。442例患者中,居住在山区者,宣传教育管理组71例,占29.5%;全程督导组56例,占27.9%;患者住地距县城10公里以上者,宣传教育管理组178例,占73.9%;全程督导组122例,占60.7%。患者的文化程度初中及以下者,宣传教育管理组206例,占85.5%;全程督导组157例,占78.1%。两组患者的年龄、性别、文化程度、经济状况以及居住地形、住所距县城的距离等相关因素都是可比的。2.2教育前提问评分在241例宣传教育管理组患者中,对33例在宣传教育前进行提问记分,全部不能满分回答。经第一次宣传教育后,有88例(36.5%)满分回答。经再次宣传教育后,全部患者均能正确回答所提问题。2.3宣传教育管理组应对方式县级人员对200例全程督导组患者的访视总计为784人次,人均3.9次;乡级人员访视总计1649人次,人均8.2次。宣传教育管理组主要是加强乡医的督导访视,访视总次数为2350人次,人均访视次数为9.8次(表2)。在2350人次的访视中,目测患者尿检全部为阴性。2.4宣传教育管理组患者痰菌阴转例数完成疗程的200例全程督导组患者中,198例痰菌阴转,痰菌阴转率98.5%;宣传教育管理组241例患者全部完成疗程,痰菌阴转例数为234例,痰菌阴转率97.1%。疗程结束时,两组患者的痰菌阴转率均达到95%以上,无显著性差异(P>0.05)。2.5宣传教育管理组患者断药情况完成疗程的200例全程督导组患者中,有7例患者曾中断用药,总的断药次数为22次,断药率0.12%;241例宣传教育管理组患者中,有12例曾发生过断药,断药总次数43人次,断药率0.20%(表2)。两组患者的断药率无显著性差异(P>0.05)。3反复宣传教育成效3.1本研究是对农村不住院涂阳肺结核病患者治疗过程中,以面对面宣传教育贯穿始终的,集门诊宣传教育、评价记分、乡医访视、目测尿色于一体的综合管理规程,可获得与全程督导同样的效果,疗程结束时痰菌阴转率分别达到97.1%及98.5%,断药率分别为0.20%和0.12%,均无显著性差异。3.2印度的一项研究报告,在治疗之前对患者采用评价记分的宣传教育措施,可提高患者完成治疗率。本研究规范了初次宣传教育,即由专人负责,时间不少于30分钟,并拟定了初次宣传教育记分评价表,促进患者对宣传教育内容充分理解,使其遵循医嘱化疗。结果证实,经反复宣传教育后患者确实能够提高对结核病及其治疗的认识,增强治好疾病的信心。本研究还规定了乡医访视和患者复诊时的宣传教育,使患者对结核病知识不断得到强化,进一步规范了患者在治疗过程中的行为。3.3抗结核板式组合药的应用已被证实可以改善患者顺从性,患者抱怨用药的频率(8%)明显低于散装药组(18%～26%)。显然使用组合药是保证患者规则服药的一个必不可少的重要因素。传统的全程管理化疗要求对患者进行尿药物检测,但在某些地区很难做到这一点。因此,我们在本研究中不要求做尿药物测定,只要求乡医生在患者服药日访视时,用目测法观察患者尿色。这一方法的可行性已在戴元生等的研究中得到论证。本研究也表明,乡医生在每一次访视中,目测患者尿液均为阳性,这一点与高规则治疗率相符。3.4在一些边远山区,县级人员随访的难度很大,有的根本做不到,而且花费很大。本研究访视患者的工作主要由乡医担任。乡医督导与县级全