高角及低角型深覆牙合诊治及复发的结构对比研究

高角及低角型深覆牙合诊治及复发的结构对比研究

深牙融合是一种常见的牙咬合畸形特征。这种咬合与口腔的功能和健康密切相关。许多科学家认为，深叶牙的咬合与牙齿肿胀、牙齿松动、严重的牙龈活动、主牙的异常性、侧牙的严重干扰和下巴的关节病有关。因此解除深覆牙合意义重大。普遍认为深覆牙合是垂直向不调导致的。那么,这种垂直向不调的形成可以是骨型的闭合性生长导致的,即低角型深覆牙合;也可以是前部齿槽骨过渡发育,上切牙过长导致的,常见于高角型深覆牙合。两种类型深覆牙合的形成机制所存在的差异必然导致治疗所引起的不同类型深覆牙合颅面部骨骼及牙齿的变化不尽相同。国内外学者对于治疗后覆牙合、牙合的长期变化存在意见分歧:一种观点认为覆牙合的变化源于牙齿相对于骨的改变,即上下颌牙齿相对于齿槽骨发生垂直向移动;另一种观点则认为是骨对骨的改变,即深覆牙合的复发是由于髁突垂直向生长增加,使后面高增加的比例大于前面高。若前面高没有代偿性生长,则下颌向前旋转造成深覆牙合。产生分歧的原因可能是样本各型深覆牙合的构成不同。因此,本研究将重点对不同深覆牙合形成机制产生的两种极端垂直向骨型的深覆牙合病例(高角型和低角型)进行研究,探讨两种类型深覆牙合其治疗前的特征以及治疗的改变有哪些不同,在随访复查阶段覆牙合的变化及其影响因素的异同。1病例分组及治疗前后的相关情况对比样本选择:本研究从北京大学口腔医学院正畸科临床门诊中按临床诊断深覆牙合的标准选取病例162例。所有病例均采用固定矫正器治疗,并且矫治效果良好。所有患者治疗结束时间均超过2年。对162例患者进行随访追踪,拍摄头颅侧位片和曲面断层片,最终获得59例患者的完整资料。将59例病例的头颅侧位片进行X线头影测量,按临床诊断高低角病例的标准进行分组:下颌平面角(MP-SN)>40°的为高角组;MP-SN<29°的为低角组。分组后高角组为10例,低角组为9例。两组病例在性别、年龄、治疗时间、随访时间以及拔牙与否的构成上差异均无统计学意义(表1)。本研究19例样本均为上前牙唇倾,治疗中均采用摇椅弓来解除深覆牙合,其中只有1例同时使用平面导板辅助打开咬牙合。两组病例均未采用其它特殊治疗手段。样本测量:本研究采用我们自主开发的IDAS计算机头影测量分析系统(ImageandDatabaseAnalysisSystem)对19例病例的治疗前后头颅侧位片进行头影测量。头影测量项目共52项,包括骨骼、牙齿的角度及线距测量项目。所有X线片均由3位同等年资的医师定点,然后取3次测量结果的均值作测量值。统计分析:对高角组和低角组分别进行自身对照t检验,分析两组病例在治疗前后以及复查时各自的变化情况。然后将两组进行独立样本t检验,对比两组间在治疗前、后以及复查的改变这三方面存在的差异。相关分析寻求两组中与复查时覆牙合变化各自密切相关的因素。2两组患者治疗前、后及随访复查时覆牙合检查情况比较高低角组前牙覆牙合在治疗前、后及随访复查时的变化比较(表2):低角组与高角组之间前牙覆牙合在治疗前、后以及复查3个时间点上差异均无统计学意义(P>0.05),两组病例的覆牙合经过治疗后均明显减小(P<0.05),而在复查时覆牙合仅有少量的变化(P>0.05)。高低角组治疗前、后及随访复查时各测量项目自身变化以及组间的比较表见3,4,5。高低角组中与复查阶段覆牙合变化的相关因素分析见表6。3下颌生长型深覆牙合患者垂直向骨骼形态有较大的差异,其下颌平面角可表现为低角、平均角及高角三种,分别代表3种不同的下颌生长型,Johnston等的研究,错牙合复发的类型与治疗方法及治疗后牙齿的位置无关,关键的因素是治疗后颌骨生长差异所导致的牙齿位置的代偿性改变。故本研究选择了高角和低角这两个生长方向完全不同的病例,来研究不同颌骨生长型对深覆牙合治疗中及治疗后稳定性的影响。3.1病例的下颌突度对比发现治疗前高角组前部齿槽骨高度发育较低角组充分,而后部齿槽骨的高度则相对较低。此外,通过矢状向测量发现,高角组病例的面部突度较大,主要表现为下颌后缩。这正是下颌平面角增大,顺时针旋转的缘故。可见垂直向与矢状向的变化是密切联系的。本研究样本中除了安氏分类,两组在所有影响因素上均无统计学差异。高角组中安氏Ⅱ类多于安氏Ⅰ类,而低角组中安氏Ⅰ类多于安氏Ⅱ类,这一现象正好从另一侧面验证了上述分析的高角组较低角组下颌更为后缩的骨骼特点。3.2不同类型下颌升支生长情况在低角深覆牙合病例治疗时,因面下高度不足,往往采用升高磨牙以减小覆牙合同时达到增加面下高度的目的;而在高角深覆牙合病例中,由于此类患者的面下高度适中或过大,升高磨牙可能会导致下颌的顺钟向旋转而造成面下高度继续增加,从而影响美观,同时由于下颌的旋转也增加了Ⅱ类错牙合的矫正难度。因此对高角深覆牙合病例往往通过压低前牙来达到减小深覆牙合的目的。本研究结果显示:高角组在治疗后上下磨牙明显升高,上下切牙无明显变化,与此同时升支也有明显生长,后前面下高比稍有增加,使得下颌骨没有发生顺时针旋转,而是基本保持了治疗前的下颌平面倾斜度。该组中虽然Ⅱ类病例较多,但由于升支的生长,Ⅱ类骨型不仅没有加重,反而有所改善。相比较而言,低角组下切牙稍有压低,下颌磨牙伸长,但伸长量较高角组小,垂直向骨型无明显变化。这一结果似乎与这两种不同垂直生长型颌骨上的肌肉力量有关,即高角病例嚼肌力量薄弱,磨牙容易伸长;而低角病例嚼肌力量强大,磨牙伸长的阻力相应也大,有趣的是,高角病例并没有因为磨牙的伸长而使下颌平面角进一步加大,提示下颌升支具有代偿性生长的潜力。但是这并不意味着所有高角型深覆牙合患者均能表现出这样的变化趋势,本研究样本的平均年龄在12.4岁,具有较大的生长潜力,但对于成年患者有待进一步研究。3.3治疗前后苏-牙的伸长情况尽管两种不同生长型的深覆牙合矫治机制不同,但本研究的结果显示:在高角组中,治疗中升高的磨牙在复查阶段仍继续有少量伸长;在低角组中,治疗中压低的下切牙在复查阶段没有明显的伸长,因此两组覆牙合的复发量均无统计学意义。3.3.1随访结果及分析高角组复查阶段的相关分析显示治疗中上切牙的舌倾、复查时覆盖的增大与覆牙合复发密切相关。结合高角组治疗前后及复查的自身纵向变化分析其原因,可能是由于高角组样本中绝大多数为安氏Ⅱ类拔牙病例,治疗中上切牙舌向移动量较大,复查阶段上切牙有明显唇倾复发的倾向,从而造成覆盖的增加,此时上下切牙失去良好的前牙接触关系,使下切牙过多伸长,从而大大增加覆牙合加深的可能性。这一结果与Simons的研究一致:覆牙合的复发主要与上颌切牙的倾斜度变化有关。统计结果显示,高角组在复查阶段矢状向上Ⅱ类骨型保持稳定,不会导致覆盖的增大以及由此产生的覆牙合加深。此外,本研究结果还提示治疗中升支的垂直向生长与覆牙合的复发相关。分析原因可能是在治疗中后面部垂直向的生长量使下颌产生逆种向旋转的趋势,促进下颌位置更为向前,对Ⅱ类错牙合的治疗非常有帮助,并可减小治疗中上切牙代偿性舌倾的幅度,从而尽可能减小上切牙的唇倾复发趋势,有利于复查阶段覆牙合的稳定。治疗中升支垂直向生长这一因素也从另一侧面支持了前面提到的治疗中上切牙舌倾对覆牙合复发的影响。另外,相关分析中复查阶段髁突的垂直向变化与覆牙合复发没有明显的相关关系,提示在本研究样本中复查阶段覆牙合的变化不受此阶段垂直向骨骼变化的影响。Schudy的研究认为两者之间有密切关系,而Hasstedt对保持后1年的28例患者进行研究,认为覆牙合与髁突的垂直向生长、面高比增大等骨骼因素无关,与本研究结果一致。以上提示在高角组中影响覆牙合复发的方式主要为牙齿的倾斜移动,相关分析没有直接得出上下切牙的垂直向伸长与覆牙合复发有关,也没有得出复查阶段髁突的垂直向生长与覆牙合复发有关。3.3.2治疗阶段覆牙合的变化低角组在复查阶段仅表现为上下磨牙的伸长,而无任何垂直向骨骼的变化。这一变化趋势也是治疗阶段的延续。相关分析表明治疗中下磨牙的伸长量越大,覆牙合的稳定性越好。这可能是由于在低角型深覆牙合的治疗中主要以下磨牙的升高,以及下切牙有少量压低来解决深覆牙合。复查阶段下切牙有伸长的趋势,使覆牙合更易加深,此时若在治疗阶段下磨牙有较大的升高量,同时再辅以复查阶段的继续升高,无疑会更加有利于覆牙合的稳定性。低角组