总结多重耐药抗菌药物治疗方案

药知道】总结多重耐药抗菌药物治疗方案合理用药百科有态度有深度有温度一、多重耐药菌的定义1、MDR、XDR及PDR定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧洲多国专家参与制定一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。MDRO（多重耐药菌）：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。XDR（广泛耐药菌）：除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。PDR（全耐药菌）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。MDR包括XDR、PDR,XDR包括PDR。根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR或PDR。二、判断定植还是感染细菌定植：各种微生物（细菌）在人体中不同部位定居和不断生长、繁殖后代，但不产生临床症状，并不能引起机体致病。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。三、专家角度的临床常见MDRO治疗方案临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱P内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）:对所有P内酰胺类抗生素耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物多数耐药。耐万古霉素肠球菌（VRE）:肠球菌在使用糖肽类药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失。产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）:肠杆菌科细菌对任何一种第三代及第四代头孢菌素，以及氨曲南耐药。多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）:对下列八类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括抗铜绿假单胞菌青霉素类以及其卩-内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸）、头孢菌素类其与p-内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头71孢吡肟、头孢哌酮／舒巴坦）、碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南）、单环p-内酰胺酶类（氨曲南）、氟喹喏酮类71（左氧氟沙星、环丙沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素）、膦酸类（磷霉素）、多粘菌素类（多粘菌素B、粘菌素E）。多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有P内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1〜2种潜在有抗不动杆菌活性的药物［主要指替加环素和（或）多黏菌素］敏感的菌株。

E（屎肠菌）球（对万古无明确霉有效的青霉素G或氨苄西林素、治疗，钠（全身感染），大剂量氨苄西林钠链霉可考虑呋喃妥因，磷霉素治疗可能有效，达素和达托霉（仅用于泌尿系感托霉素及替加环素庆大素。染）体外有效。全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。病原宜选药菌物备选药物备注去古素考宁RR粪球对古、霉和大素A全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。病原宜选药菌物备选药物备注去古素考宁RR粪球对古、霉和大素A()MSVE肠®){万霉素链素庆霉糖肽类（万古霉素、头孢洛林、复方磺甲万胺甲口恶唑、达托霉霉素、多西环素和、替米诺环素、磷霉各感染部位的药物素、夫西地酸、利推荐方案不同。脓奈唑胺、利福平、肿、疖、痈等局部拉特拉万星、替加环病灶需注意切开引流。青霉素G或氨苄西林利耐唑胺对60%-70%钠（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（仅用于泌尿系感染），通常对奎奴病例有效，氨苄西林钠+头孢曲松对氨基糖苷高度耐药的粪肠球菌所致心内药）VR普丁-达福普丁耐药膜炎有效。霉素高度药）VRE（屎肠球菌）（对青霉素、氨苄西林钠、万古霉素耐药，对链利耐唑胺600mg，间霉素隔12h,奎奴普丁-达替考拉宁对部分VRE福普丁治疗有效，有效，可联用高浓庆可联用多西环素，度链霉素或庆大霉霉单用氯霉素对有些素，达托霉素对多高菌血症有效，呋喃数菌在体外有效，耐妥因和磷霉素用于单用利耐唑胺治疗药）治疗泌尿系感染。可发生耐药。氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ESBLs菌株的经验碳青霉性治疗，可作为重烯类抗B-内酰胺类/B-症感染的联合治产E生素内酰胺酶抑制剂复疗；磷霉素可作为sB（多尼合制剂、头霉素非复杂性尿路感染Ls培南未类、氧头抱烯类、的治疗药物，呋喃肠被批准多粘菌素、替加环妥因可用于轻症尿用于肺素、磷霉素和呋喃路感染或尿路感染杆炎）妥因、喹诺酮类和的序贯治疗或维持菌等。氨基苷类。治疗。多重多粘菌舒巴坦及含舒巴坦MDRAB:根据药敏选耐药素的复合制剂、四环用头抱哌酮/舒巴不B 或素类、氨基苷类、坦、氨苄西林/舒E、替碳青霉烯类、喹诺巴坦或碳青霉烯类动加环酮类、头孢菌素抗生素，可联合应杆菌素。类。 用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。XDRAB：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素E,或氨基苷类，或碳青霉烯类等；多粘菌素E联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；③替加环素联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素E,或喹诺酮类，或氨基苷类；④含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类；⑤亚胺培南+利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。PDRAB：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。多黏菌素联合B内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合多重制剂、抗假单胞菌耐药头孢菌素及其酶抑铜制剂复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯绿类、单环酰胺类、假单多粘菌抗假单胞菌喹诺酮胞菌素类、氨基苷类。MDRPA肺炎治疗联合用药：①抗假单胞菌B-内酰胺类+氨基苷类；②抗假单胞菌B-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类；③抗假单胞菌喹诺酮类+氨基苷类；④双B-内酰胺类治疗，如哌拉西林／他唑巴坦+氨曲南；⑤PDRPA肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。胞菌素类、氨基苷类。1、为避免高估MDRO感染或定植情况，分析时间段内，1名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第1次的培养结果。2、 不动杆菌属的菌株，绝大多数为鲍曼不动杆菌。3、 通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物也抗铜绿假单胞菌活性。4国内多使用头抱哌酮/舒巴坦治疗MDR和XDR鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦推荐剂量为＜4.0g/d,对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国际上推荐剂量可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d,分3-4次给药。肾功能减退患者，需减少给药剂量。头孢哌酮-舒巴坦：常用剂量为3.0g(头抱哌酮2.0g+舒巴坦1.0g)每8小时1次或每6小时1次，静脉滴注。参考文献：［1］ SanfordJP，范宏伟．热病:《桑福德抗微生物治疗指南》［M］.新译第42版.北京:中国协和医科大学出版社，2012.62.［2］ 黄勋，邓子德，倪语星等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识［J］中国感染控制杂志，2015,14(1):1-9.［3］ 王明贵.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识［J］中国感染与化疗杂志,2017,17(1):82-92.［4］ 中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略一专家共识［J］中国感染与化疗杂志,2011,11(6):401-416.［5］ 耐万古霉素肠球菌防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识［J］中华实验和临床感染病杂志，2010,4(2):224-231.［6］ 周华、李光辉、陈