胰腺疾病CT诊断课件

胰腺疾病CT表现1台州医院放射科王官良wanggl@正常解剖2位置：胰位于腹膜后肾前旁间隙内，相当于1-2腰椎高度。分部：胰分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管：起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。补：副胰管（可有）细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头毗邻：右侧为十二指肠圈（duodenal

loop）左侧为脾门前方为后腹膜（网膜囊后壁），再前方为网膜囊、下隐窝及胃后壁后方腹膜后大血管中线区域3胰腺正常解剖45曲面重建678胰的血管淋巴9动脉：胰头部：胰十二指肠上/下动脉胰腺体尾部：胰背动脉，脾动脉的胰支和较大的胰大动脉、胰尾动脉静脉：胰头与胰颈的静脉，一般汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉胰体、尾部的静脉大多以小属支形式从后方汇入相伴的脾静脉淋巴：胰头胰颈汇入十二指肠上下组淋巴结胰体尾部回流至胰、脾淋巴结组，再回流到肠系膜上淋巴结组最后腹腔淋巴结胰腺正常CT表现胰腺大小判断方法：测量前后径正常最大径分别为：胰头部3cm，体部2.5cm，尾部2cm;注意老年人的体积萎缩以同层面椎体横径为标准来衡量：胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为1/2～1，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2/3

～1/3胰腺质地平扫：密度均匀，CT值30-50Hu增强：一般均匀强化，

CT值80-130Hu肝动脉扫描早期可能出现胰腺节段性强化肥胖人或老年性变化：因脂肪浸润，可显示为羽毛状结构胰管3-5mm，部分不显示，薄层及增强扫描有助于提高显示率101112曲面重建13急性胰腺炎CT诊断（acute

pancreatitis，AP）14概念：是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引起胰腺及其周围组织自身消化的一种疾病15病因：胆道疾病、酗酒、ERCP术后、胰腺先天发育变异或异常、外伤、感染等病理分类：急性水肿型（80-90％）出血坏死型（重型）临床突发上腹部疼痛，并可出现休克。疼痛向腹背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等。发病前多有暴饮暴食、胆道疾病或酗酒史酶学检查：血尿淀粉酶往往增高血象检查：白细胞计数升高，红细胞压积增高16CT检查目的：1、确定急性胰腺炎存在2、判断病变的范围、程度，协助临床确定急性胰腺炎的类型和预后评价3、了解急性胰腺炎的各种并发症172、B超检查3、MRI检查18筛查及发现病变多序列，多方向，动态增强，MRCPCT检查技术：平扫及双期增强扫描，薄层及多平面重建，CTA其他检查技术1、X线检查：ERCP急性胰腺炎CT表现1 水肿型：胰腺体积：局部或弥漫性肿大胰腺密度：正常或略减低胰周变化：胰腺边缘模糊，邻近肾前筋膜增厚192021急性胰腺炎CT表现222

坏死出血型：胰腺体积：明显肿大且呈弥漫性，并与临床严重程度一致胰腺密度：密度减低，坏死呈低密度，出血呈高密度影，增强扫描坏死区不强化，据此可了解胰腺坏死的范围胰周变化：由于渗出液含有消化酶，极具侵蚀性并有一定流动性，并可扩散到小网膜囊、脾周围、肾前旁间隙升降结肠周围间隙、肠系膜以至盆腔等，致相应结构脂肪间隙模糊、积液。，10，10伴岁呕吐突发胰性淀上粉腹酶部发不病适转天疼，72，。：。发病前2小血显

女时象升小性高时曾白食细用胞油总煎数蛋和中性均无升高无痛23明加剧24并发症25腹部并发症1、急性液体积聚 占30~50%，发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，影像学上表现为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸取，少数可发展为假性囊肿或胰腺脓肿2、胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。多发生于起病96小时后。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。增强后，坏死区不强化，范围大于3cm，可作出诊断。但CT尚不能区分胰周脂肪坏死和积液26，10，10伴岁呕吐突发胰性淀上粉腹酶部发不病适转天疼，72，。：。发病前2小血显

女时象升小性高时曾白食细用胞油总煎数蛋和中性均无升高无痛27明加剧3．假性囊肿28主要是由于渗出液未能及时吸收，被纤维结缔组织包绕所致，多在起病

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～4 周后形成，位于胰内或胰外，其囊壁无上皮细胞，仅有纤维膜构成，其囊内衬无完整上皮，也无分泌功能，囊内为坏死组织、陈旧性出血及胰液分泌物CT表现对其壁的显示较清楚，增强扫描囊壁强化明显。早期的假性囊肿密度较高，需要与胰腺肿瘤相鉴别29男性

31岁左上腹痛半天302个月后4个月后4．胰腺及胰腺外脓肿发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿比较可靠的征像为病灶内出现散在的小气泡。CT对严重急性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿的区分有一定的困难。31A 胰腺脓肿 （穿刺活检）B

9月后复查，脓肿吸收325.出血及血管并发症出血的诊断主要靠临床标准，CT上仅5％病例表现为胰腺区域的高密度影CT可显示急性胰腺炎侵蚀血管引起的假性动脉瘤及其并发的门脉属支血栓等33胃肠道并发症：常出现麻痹性肠梗阻、管腔狭窄甚至形成窦道CT可显示胰腺炎性病变扩展累及的消化道，也可显示胰腺假脓肿或胰性积液与邻近胃肠道的交通或瘘道形成胆道系统并发症：胰头区域的病变引起胆总管梗阻，10％假性囊肿引起胆总管扩张34肝脏 脂肪肝；肝功能减低CT能显示肝脏肿大，密度减低及一过性异常强化脾脏 脾肿大；脾梗死；脾动脉瘤 CT均能显示35全身并发症休克败血症胰性脑病呼吸系统并发症（ARDS）急性肾功能衰竭（ARF）全身性炎症反应综合症（SIRS）多器官功能衰竭（DEATH）36慢性胰腺炎37病因：国内大多由急性胰腺炎发展而来国外则大多与酗酒有关。诊断要点胰腺体积：正常、缩小或增大胰管扩张胰管结石或胰腺实质钙化假性囊肿：与急性胰腺炎不同之处在于假性囊肿常位于胰腺内。38392个月后40静脉期，有胰腺炎病史41二个月后复查胰腺癌的CT诊断(Pancreatic

Carcinoma)42概述43流行病学胰腺癌是胰腺常见的恶性肿瘤（85-90％），80%以上皆发生在40-70岁的男性，手术切除率极低，仅约23%，手术后5年生存率大约5%。病理部位：胰头60-70％ 体部10-15％

尾部5％

弥漫性10％组织学：导管细胞起源导管细胞腺癌(90%)粘液性囊腺癌巨细胞癌等腺泡细胞起源腺泡细胞腺癌(1%)腺泡细胞囊腺癌44转移：早直接蔓延淋巴转移血行转移沿神经鞘转移45临床表现46症状：上腹部饱胀、上腹痛消化道症状黄疸消瘦乏力其他：发热,胰腺炎发作,糖尿病，脾肿大及功能亢进、节段性门脉高压体征：消瘦、上腹压痛、黄疸 肿块47胰腺癌的CT检查目的48诊断胰腺癌术前分期及手术可能性评估预后判断胰腺癌的ＣＴ检查技术49水是理想的口服对比剂：患者易接受、有利于显示十二指肠和小肠，利于后处理重建显示血管。多期扫描：平扫辅助定位动脉期：注射对比剂后约20S；胰腺实质期：注射对比剂后约40S，胰腺实质强化最明显，是显示大多数胰腺病变的理想时期。静脉期：注射对比剂后约60-65S；肠系膜动静脉显示最好，有利于判断有无血管侵犯，此期对多数肝转移瘤的显示也最敏感。数据后处理：MPR、MIP、3D和时间密度曲线等，帮助显示胰胆管、血管、与邻近结构的关系，以及病灶的血供特点等Axial

MDCT50Coronal

（冠状位）Sag（矢状位）胰腺癌的CT表现51在观察胰腺增大、外形、轮廓改变时应注意：1、注意整个胰腺比例是否协调，比单纯胰腺测量值更有意义2、胰头部肿瘤往往较小，仅出现胰头圆隆或球形扩大，难以出现像胰腺体尾部肿块局部扩大和分叶状肿块表现，若同时伴有胰腺体尾部萎缩及胰管扩张，这种球形扩大便于识别3、钩突正常为楔形，钩突肿块可以使钩突变圆隆或呈分叶状增大，突出于肠系膜上血管与右肾静脉之间，甚至包绕肠系膜上血管4、全胰侵润性胰腺癌者，胰腺各部弥漫性、不规则肿大，有时伴有不规则低密度或混合密度胰腺癌的CT表现直接征象间接征象52直接征象53胰腺内低密度肿块伴或不伴胰腺轮廓改变胰腺癌为少血管肿瘤，乏血供，增强扫描呈相对低密度5455间接征象56太小的肿瘤常因病灶密度与周围实质差别小（包括实质期与静脉期）或胰腺轮廓改变不明显而难以发现。此时，间接征象对胰腺癌的诊断尤为重要。1

梗阻性胆管、胰管扩张57胰头的肿块常导致胆总管和胰管受压梗阻扩张，由于胰腺癌的70%发生在头颈部，使得胰、胆管扩张出现的比例相当高，胆总管的扩张可达72%，最宽达

30mm，胰管的扩张可达60.2%，最宽达17mm，常在肿块出现的层面变形、中断、消失。扩张的胆总管断面呈圆形，胰管则呈沿胰腺走形的管状结构，内缘光滑。在增强扫描后局部可见胰、胆管低密度影与增强的胰头钩突形成对比，有重要的诊断意义。胰、胆管同时在胰头部出现则表现为典型的"双管征"。58钩突癌592.胰腺周围血管受累60依次以肠系膜上动脉（SMA，约78%）、腹腔干（CA，约62%）、门静脉(PV)及腹主动脉为常见。血管的受侵包裹的重要意义，一方面是肿瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出现甚至较胰腺内肿块的发现还早还明显。提示征象：血管脂肪层消失血管被肿瘤包绕或包埋在肿瘤中血管形态异常（变细，边缘不整等）及走行异常受累血管不显影，或管腔扩大，内可见癌栓腹主动脉及分支动脉受累613.胰腺周围脏器受累62胰腺周边结构包括：十二指肠降部及水平部，左侧肾上腺，横结肠系膜及小肠系膜根部、肝门、胃后壁、脾脏、结肠脾曲、近段空肠等。胰腺与周边脏器间脂肪间隙消失，这种征象常提示肿瘤与器官粘连；空腔脏器管壁不规则、结节灶增厚，甚至充盈缺损才能肯定为受侵；肝、脾门结构紊乱，相邻实质内出现低密度灶，提示肿瘤侵润，还可见胰腺癌沿肾筋膜向腹膜后间隙扩散胰尾癌累及脾脏及脾动脉（脾梗死）63胰头癌伴胃窦十二指肠受累、肝转移64胰腺癌胃窦侵犯65胰腺癌发生胰周淋巴结转移的几率为40－65％，以腹腔干周围及肠系膜上血管周围淋巴结

肿大最为常见，其次为腹主动脉及下腔静脉旁，膈肌脚后，其他少见部分包括门腔间隙、肝门

区、胃幽门下淋巴结等。肿大淋巴结直径一般

为1.0－2.0cm，可单个或融合呈分叶状，密度

均匀，中心坏死出血较晚。664.胰周淋巴结转移胰头癌右侧肾上腺及腹膜后、肝门区淋巴结转移675.脏器转移远处转移68胰腺癌出现肝转移的比例很高，约占36-55%，表现为单发或多发、圆形或不规则形、边缘不规则的模糊低密度病灶。增强CT扫描，肝转移结节在边缘部有增强，门静脉期显示最明显。其它脏器转移依次为肺、脑和骨，脾转移少见。胰尾癌肝转移69706.腹膜种植71发生率约20－30％病灶一般较小，呈粟粒结节状，CT难以显示，仅偶尔发现腹膜有不均匀增厚现象大网膜、肠系膜种植表现为大网膜、肠系膜密度增厚，密布大小不等软组织密度结节影，呈“饼状”改变腹水一般出现较晚胰体癌腹膜转移