1例肛周脓肿术后长期清创术

1例肛周脓肿术后长期清创术

1会阴部及病理状况这位43岁男性患者于2011年9月至03日住院。患者缘于6d前因肛周脓肿到当地医院行手术治疗,术后不见减轻,反而出现高热;3d前再到当地县医院行手术治疗,肛门、会阴、阴囊多处挂线,术后静脉点滴头孢地尼及甲硝唑抗炎,发热消退,但肛周肿胀加重,全身无力,腹胀明显,排气减少,无食欲,体重减轻3kg。急诊转入我院后血生化提示:Na+129mmol/L,Glu13.45mmol/L,Cl-95mmol/L,ALB23.1g/L,ALT54U/L,A/G0.7;乙肝“大三阳”。既往糖尿病史2年,口服二甲双胍0.5g,2/d,格列美脲2mg,1/d治疗。体检:肛门位置正常,闭合欠佳;截石位:双侧阴囊见4条纵向挂线皮筋,会阴部见3条挂线皮筋至肛门处,同时,3、6、9点处共有5挂线皮筋与肛管内相连,且有脓液溢出,恶臭。阴囊部近50%皮肤坏死,压痛(+-),余皮肤红肿明显。肛周左侧至肛门约5cm×20cm皮肤坏死,肛周右侧至肛门约5cm×5cm皮肤坏死,有血性脓液渗出,恶臭。指诊:直肠疼痛不明显,无波动,退出指套有血迹。肛门镜检查:见环肛周至齿线处皮肤坏死,有凹陷及脓性分泌物流出(图1,2)。诊断:(1)坏死性筋膜炎;(2)2型糖尿病;(3)乙型病毒性肝炎。治疗及疗效:入院后即清除挂线皮筋,取分泌物细菌培养加药敏实验,同时全身应用头孢甲肟及奥硝唑抗感染;积极营养支持,补钠、补白蛋白;严密监测及控制血糖。在术前检查完备后,急诊于硬膜外麻醉下行肛周清创术,清除大部分肛周、会阴及阴囊坏死组织。因会阴到阴囊界线不清,周围局部水肿严重,一期未行彻底清创,留有边缘部分坏死组织,但予以切开,使引流通畅(图3)。术后给予禁食,大换药2次/d,予以中药坐浴2次/d。换药时,呋喃西林溶液、过氧化氢、生理盐水按顺序冲洗,积极清除腐烂组织,积极抗感染,伤口局部制造高浓度氧气环境,给予静脉营养支持;严密监测及控制血糖。术后2d改禁食为糖尿病饮食,控制空腹血糖水平在10mmol/L左右。菌培养结果:大肠埃希菌阳性,革兰阴性杆菌阳性,真菌培养阴性。根据药敏结果调整抗生素。经积极治疗7周后,肛周、会阴、阴囊处无明显肿胀,皮肤缺损明显,肛门部位创面明显减小,无渗出,无异味,见切口无活动性出血,肉芽组织新鲜,行第二次局部彻底清创(图4)。予以肛周、会阴、阴囊皮瓣转移术,整形肛周。术后2个月会阴、阴囊皮肤甲级愈合,肛周余约2cm×3cm创面未愈,但表面肉芽组织新鲜,无渗出,边缘有新皮肤生长。予以出院,出院后1个月复查,肛门处完全愈合,肛门功能良好(图5)。2讨论2012-01-26,为加强中青年医师对少见病的认识及学习,肛肠科组织了临床病例讨论。2.1讨论的要点根据患者病史、症状及相关辅助检查结果,考虑诊断:(1)坏死性筋膜炎;(2)2型糖尿病;(3)乙型病毒性肝炎。2.1.1分离后感染的部位坏死性筋膜炎是1952年由Wilson建议命名的,是皮下组织和筋膜进行性水肿、坏死并伴全身严重中毒症状的急性感染性疾病。感染沿筋膜组织迅速、潜行蔓延,但并不累及肌肉组织。肛周坏死性筋膜炎以肛周及会阴三角区筋膜坏死为主要特征。因此,早期明确诊断并及时对伤口行清创及切除感染坏死组织是至关重要的,因为任何剩余的坏死组织将继续迅速发展,并进一步加重感染。所以,对于患者的处理应尽早对感染部位行切开引流,减轻脓毒血症。手术切开时,应充分减压,通畅引流深达深筋膜。2.1.2补充补充药物该患者的特殊之处,除了病灶范围大、感染症状严重外,还合并许多对愈合不利的基础疾病。(1)2型糖尿病:对于坏死性筋膜炎这一致死性疾病,合并糖尿病为患者的管理和治疗增加了很大难度。糖尿病患者血糖如果控制不佳,高血糖导致微血管及大血管损害、血管阻塞,影响血液循环,导致伤口难以愈合。另外,由于2型糖尿病患者的机体对葡萄糖的常规利用有缺陷,除了尽早清除坏死组织、针对性应用抗生素及严格控制血糖水平外,必要的营养支持也是同样重要的,每天有针对性地补充适当的热量有助于降低各种并发症的发生。(2)乙型病毒性肝炎:是一种由乙型肝炎病毒(HBV)感染机体后所引起的疾病。该患者入院后肝炎6项监测显示大三阳,故乙型肝炎诊断明确。乙型肝炎病毒主要侵犯肝细胞,在肝细胞内定居复制,发病时常常表现为肝功能异常。而肝脏则是机体重要的凝血因子生成器官,肝细胞损害常常可造成凝血因子的生成减少,当并发脾功能亢进时也可导致血小板量及质的改变,造成临床出凝血综合征,从而造成患者伤口的预后不良。同时,肝功能损害导致患者免疫力降低,增加罹患并发症的风险。患者首次以肛周脓肿就诊,于外院行肛周挂线术后,形成了肛周及阴囊部坏死性筋膜炎,于我院行挂线拆除,并分2次清创引流后痊愈,因此讨论的重点在于:在治疗坏死性筋膜炎时挂线与手术清创哪种更为恰当。2.2感染部位的选择和预防李永祥住院医师(武警总医院肛肠病研究所):患者主因“肛周脓肿术后6d、加重1d入院”。患者缘于6d前因肛周脓肿到当地医院行手术治疗,术后不见明显减轻,反而出现高热,确诊为坏死性筋膜炎,但仍需与下列疾病鉴别:(1)丹毒:局部为片状红斑,无水肿,边界清楚,且常有淋巴结、淋巴管炎。患者虽有发热,但全身症状相对较重,同时伤处边界不清,故不支持丹毒诊断。(2)皮下真菌病:感染皮肤、皮下组织,包括肌肉和结缔组织,一般不会经血液流向重要脏器播散;但有些感染可以由病灶向周围组织缓慢扩散蔓延,也有些则沿淋巴管扩散,免疫受损患者的皮下真菌具有潜在的播散全身的危险。但该患者真菌培养阴性,故排除该诊断。坏死性筋膜炎早期常与肛周脓肿表现相似。如出现下列症状或体征时要高度怀疑坏死性筋膜炎的可能:出现与体征不相符的剧痛;高张力性肿胀,触之皮下组织坚硬,呈木质感;肿胀边缘超过红斑,皮肤呈淡紫色或暗灰色,皮肤感觉迟钝或缺失。杨旭华主治医师(武警总医院肛肠病研究所):对于坏死性筋膜炎,大家相对认识较少,应注意鉴别。尽早对感染部位切开引流,是对控制病情继续加重、减少毒素吸收、减轻全身中毒症状最有效的手段。对于是彻底清创还是单纯切开引流,可视患者一般情况是否允许。术后应重视全身营养支持,并发症控制,适当全身应用抗生素治疗。医师还要重视患者心理辅导,注意医患双方配合。对于高位肛瘘为防止切断括约肌致肛门失禁,中医挂线术是目前传统的优势所在,鉴于先前当地医院的挂线治疗后所见的不良预后,以及手术清创带来潜在的感染风险,哪一种选择更好,仍存在争议。但如果患者病情控制欠佳,一般情况差,切开引流不能控制病情发展,就要考虑横结肠造口术,使大便转流,避免大便污染肛周坏死性筋膜炎创面,保证正常进食,改善患者全身的营养状况。积极控制患者并发症,对患者的转归起重要作用。注意控制血糖水平,密切观察患者换药伤口变化,及时保持创面引流通畅,及时调整治疗方案。2.3预防合并重症感染金伟森主任医师(武警总医院肛肠病研究所):坏死性筋膜炎是一种由多种细菌感染引起的疾病,同时伴有外生殖器、会阴、肛周皮下坏死性筋膜炎性反应。此病发展迅速,致死率高,此患者痊愈出院,总结治疗成功经验有以下几点:(1)尽早对感染部位切开引流:这是首选有效的治疗手段,可以控制病情继续加重,并且减少毒素吸收,减轻全身中毒症状。患者的预后取决于早期诊断和积极治疗。以前认为清创越彻底,治疗效果越明显。但第一次清创范围应适度,特别是在早期,感染坏死灶与正常组织界线不明确,过度清创会使创面及皮损更大,不利于术后愈合,甚至导致二重感染的发生。但切开引流应该充分,从而降低脓腔压力,降低继续感染的可能性。同时患者有乙型病毒性肝炎、糖尿病,慢性活动性肝炎合并糖尿病的患者更容易出现全身多发感染,且感染重,严重的感染更加重了肝功能的损害,因此该患者在控制血糖的基础上应加强保肝治疗,提高免疫力,积极治疗感染。(2)抗生素的使用:除充分引流外,在入院后及术后必须应用抗生素,应当选用广谱抗菌药物,因为大多数分离出的需氧菌对克林霉素和甲硝唑敏感,这两种药物应当作为一线药物使用。此患者使用的是头孢甲肟及奥硝唑,药敏实验结果报告后给予适当的调整。一旦感染控制,应适时停用抗生素,以免肠道菌群失调及加重肝肾代谢负担。(3)提高局部氧浓度:该患者采用经口鼻吸氧及伤口局部采用低流量氧气,吸氧与抗生素结合使用具有抗菌的协同作用,能够明显缩短感染性伤口的愈合时间。(4)换药:这是治愈此病的重中之重,换药时冲洗应该充分,不留死腔。因皮下坏死组织分布广泛,很少能一次清创彻底,应多次清创,直到创面新鲜。呋喃西林、过氧化氢、生理盐水冲洗创面。最后0.1%碘伏纱布覆盖。过氧化氢冲洗可使局部形成不利于厌氧菌生长的微环境,控制感染的进一步发展。坏死组织脱落结束后,间断使用3%氯化钠溶液覆盖创面。(5)心理干预:医疗行为的效果在很大程度上要靠患者自己的自信心。重度感染的患者,因为剧烈疼痛、高热,患者存在很大的恐惧感,医务人员应该拿出自己的爱心,对患者关心及爱护。并对患者及家属进行相关疾病知识的教育,从而取得患者及其家属对医护人员的治疗配合。在换药时,适当对患者的配合及伤口愈合情况的良性发展进行鼓励,建立起患者的信心。徐春主任医师(武警总医院内分泌科):针对这样一个糖尿病合并严重感染的患者,在着力控制患者全身感染的情况下,依然不能疏忽基础疾病所带来的潜在风险,不能因小失大。血糖水平升高时,白细胞趋向黏附及吞噬杀菌作用障碍,血糖波动过大时,加重防御机制的损害。严重感染时,机体消耗巨大,营养不良,防御功能进一步损害。糖尿病患者大多合并大血管和微血管并发症,导致组织缺氧,易并发感染。在常规治疗过程中,对患者血糖的控制不能放松。本患者如进食条件一旦允许,即应开始进食,进食后才能更好地控制血糖水平。静脉输液中,应妥善斟酌胰岛素的用量。加强营养支持,提高机体的防御机能。对于合并重症感染的患者更应加强血糖水平的监测,把血糖调节在一定水平,在控制感染的前提下,密切观察伤口变化,及时调整降糖方案。金虎教授(武警总医院肛肠病研究所)指出:此患者院前治疗方案有待商榷:(1)此患者大面积感染致坏死性筋膜炎,侵犯阴囊皮下腐烂坏死,无正常皮肤,在这种情况下入院前处置采用切开皮肤,用橡皮条挂线多达12条(肛周5处挂线,阴囊及会阴皮下挂线7处)。多处挂线反而加重皮肤坏死溃烂,脓性分泌物增多。(2)大面积皮下感染坏死的时候为什么采取多处切开挂线?对此病例似乎有失偏颇。中医传统的挂线治疗是针对高位肛瘘为防止切断括约肌致肛门失禁而采用的手术方法。而此病例中对大面积坏死性筋膜炎、化脓性及气性坏疽的患者,也采用多处切开皮肤挂线,欠妥当。(3)患者清创术后才是整个治疗的攻坚所在,除了积极换药和药物治疗外,全身的营养支持也是不能忽视的。患者患有坏死性筋膜炎,机体消耗极大,同时有伴有乙型肝炎造成的肝脏损害,蛋白质合成能力降低,极易出现贫血和低蛋白血症。必要时可给予人血白蛋白。在感染控制用敏感抗生素后,还可适当使用