2023年冠心病心脏康复国内外研究与进展

2023年冠心病心脏康复国内外争论与进展(全文)随着社会生产生活方式的深刻变化和人口老龄化的加速，我国心血管病流45.50%43.16%2023年调查结果显示，中国2023病死亡率上升趋势明显［1］。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)硏究数据6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%,4年累积病死率高达22.6%,而且死亡患者中有50%30%的冠心病患者活动受限，30%的患者无法正常工作，45%的患者存在焦虑抑郁［2］。冠心病的本质是一种生活方式病,大量冠心病患者单纯药物及介入或搭50年的大量临床实践证CR)是心血管疾病稳定期的最正确治疗模式。心脏康复是以医学整体评估为根底，联合相关药物、生活方式等干预措施,洲和美国的心血管疾病二级预防指南均强调身体活动或师不仅要给患者供给药物处方,同时应供给运动中国学者对冠心病的心脏康复/一、冠心病心脏康复机制争论的迸展心脏康复的获益已被国际认可，ESC近日发表的心脏康复硏究的最进展(CROS-II)［3］。冠心20%-30%,几乎全部冠心病患者无论是稳定者均可从心脏康复中获益可能与以下方面有关：(—)抗炎作用动脉粥样硬化(AS)冠心病的发生、进展中起着重要作用。久坐不动的生活方式、慢性炎症和白细胞AS，2023年的一项根底争论［5］显示运动可以保护患^人类免受慢性白细胞増多的影响，但不会损害机体的紧急造血功体阳性骨髓基质细胞中促进造(HSPC)的造血输出，从而削减炎症细胞的产生和心血管炎症。C反响蛋白(CRP)是慢83个随机和非MetaCRP水平的下降均与运动训练相关，运动训练在降低BMICRP(ES二0.38,95%CI0.26-0.50)，而在没有减轻体重的状况下,CRP也有显著改善(ES=0.19,95%CI0.10-0.28;p<0.001)。Sallam等争论［7］显示,规律的有氧运动可减轻全身炎症标志物CRP、IL-6、TNF-a.可溶性肿瘤坏死因子I(sTNFRlfl2(STNFR2的水平促进抗zIL-10、IL-12、IL-4TNF-P1的产生。为确定早期适度运动是否对心肌梗死炎症反响有有益影响，2023年细胞CD45+CD68+巨噬细胞(M1巨噬细胞)，以及抗炎性细胞,即梗死区CD206+CD163+巨噬细胞(M2巨噬细胞)。结果显示运动组CD45+CD68+巨噬细胞浸润密度明显低于不运动组，与久坐CD206+巨噬细胞和CD163+巨噬细胞漫润密度明显增加(P<0.05)。争论还证明了iRNA-mRNAIPATGFB1调控网络的抑制是心肌梗死中早期中度运动介导的心肌纤维化改善和心室构造〔二〕改善内皮功能，促进血管生管紧急度,还可以刺激冠状动脉微循环小动脉口径增大。Guo等所做系统综述［9］AS斑块形成速ex-肾上腺素能受体的反响明显减弱，也能转变冠脉血管舒缩掌握过程［10］。另一方面，运动可通过血管内皮细胞生长因子〔VEGF〕、血管内皮祖细胞、成纤维细胞生长因子〔FGF〕、内源性舒血管因子等促进侧支循环形成，增加毛细血管密度［11］,改善缺血区血流灌注。〔三〕抗氧化、调整自主神经系统及免疫功能硏究证明适当的有氧运动可以提高人体内的超氧化物歧化酶〔SOD〕胱甘肽氧化酶〔GPX〕保护机体免受氧化损伤［12］。心脏康复熬炼对于冠心病患者自主神经系统的13,运动可以反射性提高脑皮层和下丘脑的活性，物神经对心脏功能的调整作用［14］。冠心病患者存在细胞免疫功能低下及CD4+、CD8+细胞功能失衡,体液免疫功能亢进,这与冠心病的病理基础冠状动脉粥样硬化的发生、进展及斑块［15］CD3+、CD4+、CD4+/CD8+有所上升,CD8+和CD16+56+CD3+T细受体、T细胞活化信号，T细胞;CD4+细胞具有抗原关心、诱导细CD8+是与CD4+细胞作用相反的T细胞，CD4+/CD8+CD4+CD8+系统通过完整的环路共同调整机体的免疫功能处于平衡状和生存率。〔四〕改善血流淌力学通过运动熬炼，冠心病患者静息心率下降，活动后心率上升，使冠心病患运动能够促的利用率，提高冠状动脉血管调整力量，减轻冠脉缺血状况，运动还可加快血液循环，调整血压，降低血管阻力，改善心脏射血功能。运动训练对急性心肌梗死3周的游泳训练”结善心肌糖脂代谢，増加线粒体生物合成，从而改善心肌的供氧［17］。〔五〕其他心脏康复可改善冠心病患者血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等危急因素，争论［18］显示心脏运动康复训练可以延迟多元醇通路的激活，削减患者体内C及炎症递质等产物,降低2［19］。2023年巴西发表的一个纵向干预争论［20］，代谢综合征患者承受了20次有氧和抗阻运动的心脏康复打算以及生活方式转变1CR对体重掌握、降低总胆固醇和甘油三二、冠心病心脏康复技术争论的逬展参数、肌力、生活质量和生存率的安全干预措施。运动是心脏康复的重要内容，运动处方是在个体化原则指导下,依据心肺运动试验及对患者病情的精准评估、通过各种运动器械或操作使患者合理运动的康复方案,而运动形式及强度成为了现今关注的问题。(—)生理性缺血训练(physicalischemictraining,PIT)PIT是近年来提出的运动康复治疗方式，主要通过心肌缺血的自我保护机制而改善患者心肌缺血区供血［21］。HeartLungCirc杂志发表的一项硏究［9］说明，PITmRNA及蛋白表达，促进血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)(endothelialprogenitorcells,EPCs)PIT训练方法在冠心病患者以及冠状动脉慢性完全闭塞病变患者中的应用,都到达了改善缺血心肌灌注及左心室舒张期功能，以及提高6分钟步行试验距离，提高生活质量的目的［22］。需要留意的是，PIT可能诱发缺血性心肌再发缺血损伤，因此其作用机制、安全性等仍需进一步争论证明。(二)高强度间歇训练(highintensityintervaltrainingHUTZHUT指在主动或被动恢复阶段之间穿插进展短暂的高强度训练(强度>85%VO2peak或最大输出功率),继而使患者耐受更高强度的运动训练。最大有氧力量(VO2peak)W死亡率的独立推测因子,中等强度持续运动(moderate-intensitycontinuoustraining,MCT)能安全地改善VO2peak,改善预后［23］。为了降低运动风险既往指南推举MCT作为冠心病患者运动康复方案［24］,但随着康复治疗技术进展，目前已有硏究说明HIIT在冠心病患者中的心脏康复效果优于MCT［25］。Choi等［26］将44例心HIITMICE组，HIIT组在心血管功能状态、最大摄氧、代谢当量、6钟步行试验、Borg量表/指数得分等方面较MICE组均有显著提HIITMICE组亦有显著改善。Hannan等［27］Meta6周以上的HIIT可使冠心病患者心肺安康状况得到最大限度改善，且训练期间未增加住院治疗、死亡或心脏大事发生风险。但也有硏究［29,30］HIIT与MCT的最的荟萃分析［28］硏究了间歇训练〔IT〕和连续训练〔CT〕对冠心病治CT组相比IT组峰值摄氧量〔峰值ZVO2〕、峰值心率〔HR〕VO2呼吸交换率〔RER〕显著上升。与CTJT组静息收缩压〔SBP〕明显改善。由此得出，1T有助于改善冠CT相比，它带来了更大的峰值运动力量和休息SBP的改善。因此,哪种运动强度效果最正确仍有待多中心、随机比照争论进一〔三〕增加型体夕卜反搏〔enhancedexternalcounterpulsationEECP〕EECP是近几十年兴起的一种的治疗方法，其原理与主动脉球囊反搏相(R波同步触发,3个气囊使肢体动脉血返流至主动脉,EECP还可同时挤压双下肢静脉，使静脉回心血流量增加，进一步提高心排血量［31］;(2)分子细胞层面：EECP1水平、减少炎性递质释放、抑制脂质过氧化应激及血管炎性反响，同时可发动循环EPCs、增［21等［32］争论说明，EECP可有效延长冠心病患者运动持续时间并增加最大负v40%的冠心病患者1min运动后心率恢复率;RAZA等［33］硏究说明，EECP有效改善冠心病EECP能够改善冠心病患者冠状动脉支架植入术后PCI术后的慢血流现象有明显的改善作用［32］。(四)体夕卜心脏震波(extracorporealcardiacshockwavetherapy,CSWT)CSWT运重建手段，在心脏康复领域具有肯定优势。CSWT主要通过超声波作用于心B、趋化因子配体1、趋化因子配体2、趋化因子配体3、肿瘤坏死因子受体、超家族成员12A抗体的mRNA表达，降低丝裂原激活蛋白激酶9mRNA的表达,最终到达［21］。另外心肌细胞缺氧时自噬活动上调，CSWTAMPK/mTOR、SirtlHIF-1澹信号通路进一步増ATP水平,并促进细胞存活,发挥心脏保护作用［34］CSWT组明显优于比照组，对心肌灌注的改善最为明显,对活动耐量有中等程度的提高•局部硏究显示可改善心功能［35］。奥地利学者承受直接心外膜SW治疗猪缺血性心衰模型结果显示CSWT治疗后6LVEF43%62%［36］CSWT在冠心病患者心脏康复方面LIU等［37］硏究觉察，CSWT对大鼠血流淌力学指标、血清肌钙蛋白I及左心室功能无明显影响，未引起心肌炎显的额外损伤。CSWT作为一项心脏康复的技术，前景如何还有待更多的临床循证医学证据。〔五〕握力试验〔handgripstrength,HGS〕HGS是国际上进用于心脏康复评估患者运动力量的推测因子之一,方法〔LHP3秒，903次，记录最大值。为了调整HGS占体重的比值。准确评价和改善运动力量〔EC〕不仅能提高冠心病患者的生活质量,而且对降低死亡率具有重要意义。步行6分钟试验〔6MWT〕和最大摄氧量〔VO2max〕在预测冠心病预前方面已被广泛硏究，而利用肌力推测冠心病预后的硏究相对EC肌力可以推测冠心病患者的ECHGS比股四头肌力气更简洁2023［38］4432023年至2023年期Logistic回归分析,评估各〔HGS〕6MWTVO2max之间的关〔HGS与在6MWT〔r二0.435,P<.00,它是全部运动力量类别的唯一推测因子,也是每个运动力量类别的最强推测因子之一。HGS26%6MWT上将实现200米的步行〔0.95〕,HGS<36%5006分钟内完成〔0.97〕。这项争论说明，HGS有助于设定冠心病患者心脏康复运动处方的强度和日常活动水平的危急分层。三、心脏康复开展模式的争论迸展全球心脏康复模式差异较大，在中低收入国家，提倡因地制宜、因陋就简地实施心脏康复,同时强调评估先行［39］,在资源缺乏的环境里敏捷搭配和实移动医疗的交互模式，这种模式在本钱和时间上具有优势。(—)国外心脏康复模式欧洲承受康复中心结合社区的心脏康复模式，日本是以康复门诊带动家庭的模式，美国主要是以医院和社区为中心进展、以市场为主导、国家局部支持的面，医院和社区心脏康复的差异格外小［40］2023年英国国家心脏康复审20%2023年的一项随机比照试验硏究［41］旨在验证患者是否遵守以家庭为根底的心进展的无监视的安康教育和体育锻是供的传统的有监视的心脏康康复方法与使用可访问t^有助于建立的可行的心脏康复模型。比利时进展了科技型心脏康复平台(PATHway)的随机比照试验［42］,PATHway个创的互联网支持的共性化心脏康复平台，它包含了CRCVDPATHway平台显示了持续CR的初步效果。CR打算的可行性和依从性。〔二〕国内心脏康复开展状况目前国内开展的心脏康复模式主要以医院和家庭为主，或是混合模式，社区CR模式随着医改的推动会进展为逐渐成熟的模式CHD患者进展康复评估、重症早期康复和药物、运动、心理、戒烟、养分的心脏康复五大处方；门诊和家庭康复主要是对发生过心血管大事的出院患者及高危人群进展心脏康复和二处方达标以及心理、戒烟、饮食、睡眠等生活方式的持续改进［43］。同时乐观开展基于互联网的干预模式，通过智能手机应用、手机短信、语音通话或基于手机的问卷调查等进展心脏康冠心病患者承受全面的CR6-12周［44］,包括一种或多种以团体为根底的治疗〔生活方式干预、运动治疗、放松疗法等〕，强调共性化的CR处方，例如老年冠心病患者运动处方中抗阻训练的重要性不