血管性痴呆的中医研究概况

血管性痴呆的中医研究概况

血管性脑瘫（vd）是由多种脑血管疾病（缺血或缺血、急性缺氧缺血性脑病）引起的精神障碍综合征的总称。它主要包括多发性梗塞性痴呆、重要部位的单梗性痴呆、小血管性疾病引起的痴呆、低灌注引起的痴呆以及出血性脑血管病引起的痴呆等。VD是世界范围内严重影响老人健康的常见病、多发病,近年来发病率逐年上升。在我国根据部分城市的统计资料显示,痴呆患病率为0.46%~1.80%,已成为常见的老年病之一。伴随着我国进入老龄化社会和VD发病率的增高,该病给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担,引起人们的极大关注。近年来中医药对VD的研究不断深入,具有一定的优势,现就中医药治疗VD的现状综述如下。1“呆痴”的命名祖国医学文献中没有确切相对应病名,依据临床特征性的表现,应当归属于“痴呆”的范畴。首先,“痴呆”一词最早见于《华佗神医秘传》、《针灸甲乙经》中称为“呆痴”。《针灸大成》则分别以“呆痴”和“痴呆”命名。清·陈士铎在《石室秘录》和《辨证录》中称之为“呆病”。其次,中医对痴呆的论述散见于“善忘”、“呆病”、“痴证”、“癫证”、“类中”、“呆”、“痴”、“白痴”、“愚痴”、“郁证”等病。直至清·沈金鳌《杂病源流犀烛》有中风后善忘之论,最终邓振明等根据临床特点将其命名为“中风呆病”。所以,VD是现代医学疾病的概念。2病理组织学检测早在《灵枢·调经论》中就有“血并于上,气并与下,乱而善忘”。唐·孙思邈提出:“下焦虚寒损,腹中瘀血,令人善忘”。《临证指南医案》指出:“中风初起,神呆遗尿,老人厥中显然”。《杂病源流犀烛》进而指出:“有中风后善忘”。这是前人对VD的认识。近年来众多医家对其进行了更广泛而深入的研究。王永炎认为VD的发病多为久病入络。在肾精亏虚、痰瘀内阻的基础上,虚痰瘀相互影响转化,痰浊阻滞,化热生风,酿生浊毒,败坏脑髓形体,致神明失用,灵机皆失而成。提出了发病分两个过程,首先是肾虚痰瘀阻脉,其次是痰瘀蕴积酿生浊毒,败坏脑髓。第一次提出了“毒”的病理概念。张伯礼等以虚瘀浊毒立论,提出毒损经脉、脑髓的病机假说,指出本病与中风病有共同的体质因素,二者发病机理密切相关,中风后脑络瘀阻,浊毒内生,败坏脑髓,神机失用发为痴呆。王新陆认为,精神心理因素、环境污染、不良生活习惯已成为VD致病的三大主因,血浊、血涩、血瘀可导致脑浊不清,脑脉瘀阻,进而脑痿髓空、脑神失用而出现痴呆。郭振球认为老年呆证关键在五脏气衰,衰则气血痰瘀之病邪壅于五脏损及心脾,形成原发退化性痴呆,若阴虚阳亢,内风旋动,痰挟瘀蒙蔽心包、心窍则可形成VD。马云枝认为,VD病位在脑,根源在肾,关键在肝脾病理变化特点为平时在脾,变化在肝,最终在肾,体虚邪实是其病机特点,且虚实夹杂,肝肾亏虚为本,痰瘀阻络为标,将息失宜,劳逸过度是VD发病的主要因素。病机发展宜从三期分阶段来认识,早期系情志所致引起肝阳暴张,心火亢盛,毒邪上扰心神脑窍,多属实证;中期心肝之火日久,上灼肺津酿生痰浊,下耗肾液渐致肾精亏虚,痰火互扰蒙蔽心窍和脑窍,呈现出虚实夹杂之象;晚期五脏亏虚,率血乏力,表现为多虚多瘀,神明失养,故发痴呆。刘泰认为VD是本虚标实,本虚即气虚、肾虚,基本在肾虚,标实为气滞、血瘀、痰浊,往往是多因虚致痰瘀留滞脑窍、脉络,为VD病机之关键,而痰浊,瘀血既是病理产物,又是致病因素,且贯穿在整个病程,若痰瘀化热或兼风火为患则使VD病加重,趋于恶化,VD病位在脑,诸邪蒙窍,脑络闭塞,脑髓失充,元神失聪,灵机失用而发呆病。总之,VD病位在脑,与肾、心、肝、脾四脏功能失调有关,尤以肾虚有关系密切。其基本病机为髓减脑消,痰瘀闭阻,火扰神明,神机失用。其症候特征以肾精、气血亏虚为本,以痰瘀闭阻脑络邪实为标。虚实之间也常相互转化,虚实夹杂而成难治之侯。其病性不外乎虚、痰、瘀、火。其中痰、瘀、火之间相互影响,相互转化。3治疗3.1肝阳上升清气营养气调营养药《中医内科学》将其分为5型:髓海不足、气血亏虚、痰浊蒙窍、瘀血内阻、心肝火旺,方选七福饮、归脾汤、洗心汤、通窍活血汤、黄连解毒汤。傅仁杰将VD归纳为虚实两大类,虚证属髓海不足者用补肾益髓汤加味;肝肾亏损证用定智汤加减;肝阳上亢证用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减;心火亢盛证者用黄连、黄芩、栀子、生地黄、玄参、当归、川芎、丹参、牡丹皮、石菖蒲、郁金、远志;湿痰阻窍者用转呆丹和指迷汤加减;气郁血虚证用逍遥散合甘麦大枣汤加减。陈桂铭将VD分为6型:(1)髓海不足:补肾填精益髓为主,佐以化瘀通络,开窍醒神之品。用补肾益髓汤加味。(2)肝肾亏虚:滋补肝肾,佐以熄风安神定智。用知柏地黄丸、转呆定智汤。(3)脾肾两虚:健脾气,补肾益髓。用归脾汤、金匮肾气丸。(4)心肝火盛:泻火清心,镇肝熄风。用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤。(5)痰浊阻窍:健脾化痰,醒神开窍。用转呆丹、指迷汤(《辨证录》)。(6)气滞血瘀:活血化瘀,醒神开窍。用桃红四物汤,通窍活血汤。3.2从泻热上扰,中医治疗和络病相结合张允岭等提示VD的治疗应是一个长期过程,应抓住早期轻度,延长平台期,控制波动期,防止病情下滑。谢颖桢等对VD提出分期辨证(先分期,再分型),各期采取不同治疗原则:平台期以肝肾精亏、痰瘀阻络、脾肾不足为常见证型,应充分发挥中医药整体调节的作用,延缓病程进展;波动期以肝肾阴亏、风痰瘀阻、脾肾不足、痰浊瘀阻、痰火扰心、心肾不交等为常见证型;下滑期以风火上扰,浊毒壅盛证型,采取中医急救措施或中西医结合治疗有效控制和防止阶梯滑。周文泉根据痴呆的发病过程将其分为三期,早期多虚,治以化痰逐瘀,用菖蒲郁金汤加减;中期虚实夹杂,治以平肝潜阳,化痰逐瘀,以镇肝熄风汤和菖蒲郁金汤化裁;气虚血瘀和气滞血瘀者分别以补阳还五汤和柴胡疏肝散化裁;疾病后期以虚为主,可用一贯煎或八珍汤化裁。3.3其他赵南刚提出并论证了肝阳亢盛可致血管性痴呆,并指出平肝潜阳的药物能改善血管性痴呆的症状。王正君以补肾活血为要辨证施治。肾气虚多用淫羊藿、杜仲、刺五加等;肾精虚多用熟地黄、山茱萸、鹿角胶、龟甲等;活血药多用葛根、银杏叶、酒大黄等。任绪东等认为,络病是以络脉淤阻,络脉绌急和络虚不荣为主要病理变化的一类疾病。呆病的发病机理符合络病的病机,通过对15例病人的观察得出,从络辨证,病机明确,方法得当,可取得较好疗效。纵观近十几年来的治疗进展,取得了重大突破。各医家的治疗方法可谓百家争鸣,百花齐放,使治疗越来越有针对性和规范性。尽管治疗方法多种多样,但是最常用的是分型论治,其次是分期论治,其他治疗方法与此二法相互交融。所以准确的辨证论治,多种方法综合运用才是根本方法。4复智胶囊治疗vd对患者的疗效随着临床研究的深入,意识到VD的治疗需要长期服药,故选用专方专药的临床研究渐占重要地位。周海哲等用脑泰通颗粒(丹参、半夏、枳实、竹茹等)治疗VD75例,以脑复康为对照组38例,结果治疗组临床控制11例,显效16例,有效6例,无效4例,总有效率为89.19%,高于对照73.68%(P<0.05),对控制和延缓血管性痴呆的发生具有重要作用。马云枝用益肾填精,活血涤痰为治法,组成复智胶囊治疗VD50例,以脑复康为对照组(32例),结果治疗组显效41例,好转7例,无效1例,恶化1例,有效率96%,高于对照83%(P<0.01),且治疗组症状与体征改善明显优于对照组。李灿等将48例VD患者随机分为两组,治疗组24例,采用醒脑再造胶囊(红参、枸杞、胆南星、冰片、红花等)治疗;对照组24例,采用都可喜和尼莫地平治疗。治疗组总有效率为87.5%,对照组总有效率为62.5%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。能有效改善VD患者的智力和记忆力,提高日常生活能力,改善血液流变学指标,且未见明显毒副作用。5血管性痴呆症状的治疗针灸疗法因其具有激发经气,通经活络,调整脏腑气血阴阳,醒脑开窍的独特作用而日益受到研究者的重视。杨玫英运用醒脑开窍针刺法合补阳还五汤治疗血管性痴呆,治疗前后用HDS评分,结果总有效率82.51%。赖新生对百会、人中、神门三穴对治疗VD的相对特异性进行了研究,得出三穴分别有各自的特异性,百会、神门能够改善VD患者记忆、定向、反应、固执、恍惚等方面的症状,百会长于帮助患者理解、计算、适应社会;人中则偏重于针对VD患者喜睡嗜卧、反应迟钝、神思恍惚、记忆等症状的改善;百会、人中、神门3穴联合运用,对于VD患者的智力水平、社会适应能力有着较为全面的改善。6乌天麻汤治疗vd的作用机制近年来,除注重病因病机和临床研究外,还运用现代实验手段,通过对痴呆动物模型的实验研究来进一步揭示中医药和针灸治疗VD取得较好疗效的作用机制,这为中医现代化的发展,走向世界起到积极推动作用。龚晓健等研究发现,天麻素能显著降低脑内Glu含量,降低其兴奋性毒性,对脑神经元细胞起到很好的保护作用;能够提高H2O2损伤后的细胞存活率,减少LDH的漏出,增强细胞内SOD活力,减少脂质过氧化物MDA含量,表现出抗氧化活性;其提取物能显著降低脑内AchE的活性,并提高脑内ChAT酶的活性,从而增加脑内Ach含量,提高脑内胆碱能系统功能,从而提高学习记忆能力。步长倍通通过抑制脂质过氧化反应、保护酶活性,降低兴奋性氨基酸含量达到治疗VD的作用,并从另一个侧面验证了MDA、Glu含量及GSH-Px活性的改变在VD发病中的作用。首乌益智灵具有提高VD大鼠脑组织中的SOD活性、降低MDA含量的作用,表明其可有效清除自由基,减轻脂质过氧化损伤,从而减轻或消除自由基在不同环节上对缺血后神经元的不利影响。赵建新等采用电针VD小鼠肾俞、膈俞和百合穴,可降低MDA含量,具有抗自由基损伤作用,还能明显改善缺血缺氧和抗脑水肿作用。7中医药对vd治疗的认识不到位,缺乏有价值综上所述,目前中医对VD的病因病机,辨证论治等究均取得了一定进展,并逐渐深入,取得了可喜的成绩,发挥了中医药治疗VD的独特优势。但仍存在不少问题,主要有以下问题:(1)课题设计缺乏严谨,样本少,远期疗效观察少,说服力差。(2)缺少以循证医学为基础的大样本临床及基础试验,使结果的可信性受到质疑。(3)无统一范畴归属,无统一诊断标准、辨证分型及疗效评定标准。(4)研究中方药药味偏多,难以揭示起主要