传染病学 肾综合症出血热(HFRS)

肾综合症出血热

hemorrhagicfever1简史1932在苏联远东地区---“远东出血热肾病肾炎”

我国1935年始见于黑龙江下游地区。1942年改称流行性出血热。1944年侵华日军感染1万余例，病死率30%。1951-1953朝鲜战争，3200美军人患病；1978韩国分离出病毒,1981我国分离出病毒1982WHO统一命名肾综合征出血热（HFRS）2肾综合征出血热（HFRS）又称流行性出血热（EHF)是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。主要传染源为鼠类；主要病理变化：全身小血管广泛性损害:临床特征：三大主症：发热、充血、出血和急性肾脏损害五期经过:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。概述3病原学汉坦病毒属布尼亚病毒科(Bunyaviridae)--汉坦病毒属病毒基因为负性单链RNA病毒；病毒颗粒呈圆形或卵形，直径约120nm，外包有双层膜。核心是RNA和核衣壳蛋白，外层是脂质包膜。宿主感染后核蛋白抗体出现最早，有利于早期诊断4病原学基因组L片段：编码RNA多聚酶(RNAP)；M片段：编码包膜糖蛋白（G1、G2）与HTV进入胞浆有关；S片段：编码核衣壳蛋白(NP)，抗-NP用于早期诊断；三片段3´和5´末端高度保守，方向互补形成锅柄样结构；三片段碱基序列均有相同3´-末端，3´-AUCAUCAUCUG。5病原学由于抗原结构的不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型WHO汉坦病毒参考中心认定以下四型Ⅰ型汉滩病毒（Hantaanvirus，野鼠型）；Ⅱ型汉城病毒（Seoulvirus，家鼠型）；Ⅲ型普马拉病毒（Puumalavirus，棕背平型）Ⅳ型希望山病毒（Prospecthillvirus田鼠型）我国流行的主要是Ⅰ型汉滩病毒和Ⅱ型汉城病毒，Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者，可能与病毒的毒力有关。6病原学HV对外环境抵抗力弱，4~20℃相对稳定，不耐热、不耐酸，加热56℃30分钟和PH5.0以下可灭活对紫外线及75%酒精、乙醚、0.5%碘酊等消毒剂均敏感。7流行病学传染源多种储存宿主:主要是啮齿类动物,如黑线姬鼠、褐家鼠(1981流行)、大林鼠等。其它动物包括猫、猪、狗、家兔等。我国以姬鼠型和家鼠型为主，新近还发现了普马拉病毒。8流行病学---传播途径呼吸道传播接触传播消化道传播母婴传播虫媒传播？五种传播途径9流行病学传播途径呼吸道传播---鼠类带有病毒的排泄物，如尿、粪便、唾液等污染尘埃后形成气溶胶（aerosol），感染人类；消化道传播---进食鼠携带病毒的排泄物污染的食物，经口腔和胃肠道黏膜感染；接触传播---被鼠咬伤或伤口接触携带病毒的鼠类排泄物或血液；垂直传播---孕妇感染本病后可通过胎盘感染胎儿；虫媒传播---老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。10流行病学易感人群人群对本病普遍易感,隐性感染3%~5%。人群发病者主要为男性轻壮年。家鼠性疫区,农民发病率78%病后能获得持久性免疫。11流行病学流行特征疫区分布：世界上有78个国家或地区流行本病，我国疫情最重。我国除新疆、青海外，其余29个省市均有报道，流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区病例逐渐增加12流行病流行特征-地区性主要分布亚洲其次为欧洲、非洲中国疫情最重13流行病学---流行特征地区性除青海、新疆外，均有报道。14流行病学我国肾综合征出血热的高发省份15流行病学流行疫区的类型：野鼠型疫区主要在农垦区和林区，散发为主，局部点状暴发。发病高峰10月~次年1月，5~6月有一发病小高峰。病情一般较重，病死率3%~10%家鼠型疫区主要在城市、近郊。暴发为主，也可点状散发发病高峰3~6月临床症状轻，病死率0.5%~3.5%混合型疫区:主要是农村城镇16流行病学北京地区近年发病与死亡人数17流行病学流行季节：野鼠型以11月至次年1月、家鼠型为3-5月为高峰。流行与感染因素：鼠患、农活、外出等我国出血热高发省份2004年月病例数18流行季节北京地区季节性（2008年月度发病数）19流行病学我国肾综合征出血热职业分布20流行病学型别宿主季节病情病死率分布感染野鼠姬鼠3-5月10-1月重1-5%农村镇隐性少家属褐家鼠3-6月轻0.5%城市隐性多混合兼有双峰重兼有我国3种出血热特点比较21发病机制发病机制尚不明可能HV是发病的始动因子病毒直接破坏感染细胞功能和结构病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放。HV通过各种途径侵入人体后，在血管内皮细胞及网状内皮系统进行增殖后释放入血，造成病毒血症---22发病机制病毒直接作用：临床上患者均有病毒血症期及相应的中毒症状。不同血清型的病毒所引起的临床症状轻重不同在患者脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是血管内皮细胞中，有病毒抗原分布的细胞，往往发生病变。体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染HFV后出现细胞膜和细胞器的损害。23发病机制免疫作用Ⅲ型变态反应:循环中特异性免疫复合物，血管、肾有免疫复合物沉积，免疫组化证实是流行性出血热病毒（HFRSV）抗原；

I型变态反应:早期特异IgE抗体升高；Ⅱ型变态反应：肾小管基底膜线状IgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害Ⅳ型变态反应：电镜观察淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞。24发病机制各种细胞因子和介质的作用：如白细胞介素Ⅰ（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）能引起发热，一定量TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-Ⅱ等的升高，能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭的发生。25发病机制以上各种作用共同致血管内皮细胞损伤血管通透性增加，大量血浆外渗，组织水肿，微循环障碍，血压下降---休克肾小管内微血栓形成，肾缺血，肾血管收缩，肾小球滤过下降---少尿、无尿---肾功能衰竭内源性凝血系统激活，出现DIC26病理解剖病理变化：以小血管和肾脏病变最明显基本病变---小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死重要脏器的病理变化：肾脏：肉眼可见肾脂肪囊水肿、出血。皮质苍白,髓质暗红、极度充血、出血和水肿；肾小球充血，基底膜增厚、肾小球囊内有蛋白和红细胞，肾近曲小管上皮有不同程度的变性。肾间质高度充血、出血和水肿，使肾小管受压而变窄或闭塞。27肾脂肪囊水肿、出血（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。28病理解剖（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之肝细胞核破碎，溶解消失，细胞结构不清，呈一片模糊破碎组织，着色浅淡；（B）坏死之肝细胞中伴有大量炎细胞浸润，主要为嗜中性白细胞和淋巴细胞。29病理生理1.休克原发性休克（病程第3～7天发生）

全身小血管广泛受损血管通透性增加---血浆外渗---血容量下降血浆外渗---血液浓缩，促进DIC发生继发性休克：（少尿期以后发生）继发感染大出血水电解质紊乱导致有效循环血量不足30病理生理出血原因小血管损伤病毒损伤血管内皮细胞抗原抗体复合物沉积毛细血管壁，激活补体休克、酸中毒等致微循环障碍，使血管内皮细胞缺氧、肿胀，脆性、通透性增加。血小板减少及其功能异常数量减少消耗增多破坏增加血小板粘附、聚集和释放功能障碍肝素类物质增加及DIC凝血功能障碍，

31病理生理3.肾损害机制（急性肾功能衰竭）其原因包括：肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素的激活，肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等。

32临床表现潜伏期：4~46天，一般为7~14天临床表现临床症表现复杂多样，几乎囊括内科所有疾病轻重之间差别很大。轻者类似感冒，重者不及时治疗可以死亡；典型病例表现：三大主症：发热、出血和肾脏损害。五期经过发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的。非典型病例可出现越期现象，重者发热期、休克期、少尿期互相重叠。33临床表现发热期（3~7天）发热：急起急，体温39~40℃，热程3-7天。热度越高病情越重，热退病情加重；全身中毒症状全身酸痛及“三痛”

头痛（脑血管扩张充血所致）腰痛（与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关）眼眶痛（眼球周围组织水肿所致）34临床表现发热期（3~7天）胃肠中毒症状食欲·减退、恶心、呕吐、腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而手术腹泻可带粘液和血，易误诊为肠炎和痢疾神经精神症状（嗜睡、烦躁、谵语或抽搐）毛细血管损害：主要表现为充血、出血和渗出水肿征,面红，颈红、前胸红的“三红”即醉酒貌。

353637临床表现渗出水肿征---球结膜水肿、眼睑、面部水肿—“水泡眼”。肾损害—早期大量蛋白尿38临床表现低血压休克期发生于病程4~6天，迟者8—9天（多在发热末期或热退时），持续1~3天，时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时正确有关；当血容量继续下降则出现低血压或脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细速等休克表现，脑缺氧表现电解质平衡紊乱：可有低血钠、低血氯、高血钾等，二氧化碳结合力降低；少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰总体印象：“热退病加重”39

临床表现

○少尿期

5-8病日，常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进人此期。400ml/24h称少尿，50ml/24h称无尿尿毒症表现：“尿中毒”胃肠道、神经系统症状、各种出血。酸碱平衡紊乱：“酸中毒”“水中毒”水潴留、高血容量综合征电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙出血加重：可有内脏出血、腔道大出血40临床表现高血容量综合征：严重患者心慌、头痛、血压增高，脉压增大，心音亢进，此时易出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等。酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸41临床表现少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段主要表现：三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱一加重：出血加重42临床表现○多尿期：多数患者少尿期后进人此期。多尿期一般出现在9～14病日。持续时间短者1d，长者可达数月。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：①移行期每天尿量由400增加到2000ml，此期虽然尿量增加，但血尿素氮BUN、肌酐等反而升高，易并发症死亡，注意观察病情。②多尿早期＞2000ml/日，氮质血症未改善，症状仍重③多尿后期：＞3000ml/日，逐日增加，一般4000-8000ml/日，少数达15000

ml/日。本期水电解质紊乱达高峰，也易并发感染，甚至出现第二次休克。

43临床表现

○恢复期多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下，精神、食欲基本恢复。一般尚需l～3个月，体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

44并发症(Complication)45并发症㈠腔道出血如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。㈡中枢神经系统合并症包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。46

并发症㈢肺水肿常见于休克期和少尿期⒈成人呼吸窘迫综合征(ARDS)∶由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱和度明显下降。胸片毛玻璃样。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。

⒉心源性肺水肿∶由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液，或高血容量或心肌受损、过量补液所引起47并发症其他肝损害

继发性感染自发性肾破裂心肌损害48不典型病例临床常见不典型病例特点发热症状轻、不规则发热为主发热、腰痛、腹痛多见出血以面红、球结膜充血及水肿多见越期多见部分病例肾损害不明显，干损害明显49临床分型标准型别体温收缩压

尿蛋白出血少尿轻型<39℃正常+~++淤点斑中型39~40℃<12·0+++上明显出血少尿重型≥40℃<9·33+++上腔道内脏出血少尿5天尿闭2天危重型≥40℃<9.33+++上腔道内脏出血少尿>5天尿闭>2天50实验室检查

511.血常规检查

：WBC↑，淋巴细胞↑，出现异型淋巴细胞＞7%

Hb、RBC↑,Pt↓2.尿常规检查病程第2天可出现尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常为+++～++++。3.血液生化检查血BUN和Cr多数患者在低血压休克期开始上升，少数发热期开始升高。4.凝血功能检查发热期开始血小板减少。实验室检查52

免疫学检查：出血热抗体:

IgM1:20阳性，早至病程第二天出现，阳性率90%以上，具早期诊断价值。IgG1:40阳性，2～3周达高峰，双份血清抗体滴度4倍增高有确诊价值。其他检查血清ALT约50％患者升高，少数血清胆红素也升高。

7.

实验室检查53诊断54诊断流行病学史：临床特点三大主症：热退症状严重。五期经过实验室检查血常规：白细胞增高，血小板减少，异型淋巴细胞；尿常规：蛋白阳性；血生化：肌酐、尿素氮升高；免疫学：EHF-IgM阳性或EHF-IgG1两次有4倍或以上升高。排除假阳性。55早期诊断依据早期诊断依据发热期上腭粘膜出血点及口腔粘膜充血潮红病初血小板锐减部分病例临床完全符合EFRS的诊断，但EHF-IgM阴性，可能与HV基因变异或重排致抗原性改变。56诊断与鉴别诊断

○鉴别诊断

发热期应与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎和菌痢等鉴别。

休克期应与其他感染性休克鉴别。

少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。

出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致的DIC相鉴别。以ARDS为主要表现者应注意与其他病因引起者区别。

腹痛为主者应与外科急腹症鉴别。

57预后

58

本病预后与病情轻重、治疗迟早及措施是否正确相关。近年来通过早期诊断和治疗措施改进，病死率已由10％降为3％～5％。

预后59治疗

60本病以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。三关（防治休克、出血、肾功能衰竭和出血。）治疗61治疗发热期治疗原则：抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC；抗病毒治疗：抑制病毒、减轻病情、缩短病程。常用利巴韦林，疗程3~5天；减轻外渗：卧床休息，降低血管通透性药（芦丁、VitC），补液；改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给地塞米松；62治疗预防DIC：低分子右旋糖苷、血浆，重症患者定期监测凝血时间，处于高凝状态时可给与小剂量肝素；。预防出血：有出血倾向或重型出血热病例，积极补充血小板，同时给予维生素K10mg静注，增强凝血功能；保护重要器官系统；利尿：发热末期病人大多已出现血浆外渗，液体出入不平衡，另有故在补液基础上，予速尿20~40mg，促进利尿，减轻肾损害；63治疗心得安:抑制肾素释放，降低血管紧张素水平，

改善血流量，减轻肾损害。一般20mg，3次/d,口服，用至多尿期来临；血浆内皮素拮抗剂的应用：

内皮素（ET）是作用最强的缩血管活性肽，可显著减少肾血流量、肾小球滤过率而使尿量减少，故早期应用ET拮抗剂可改善本病的预后。液体疗法：补液量=尿量+1000或1500ml，液体以平衡盐或糖盐水为主，积极的液体治疗有助于减轻低血压休克期的病情。64治疗低血压休克期1.积极补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白2.纠正酸中毒：5%NaHCO33.改善微循环:血管活性药物及皮质激素：4.强心：西地兰0.2~0.4mgiv65治疗少尿期的治疗治疗原则：稳定内环境、促进利尿、导泻、透析治疗（稳、促、导、透）。稳：内环境

三限：水、盐、蛋白

一降：降血压

一维持：水电解质及渗透压平衡

66治疗促：利尿：积极利尿，常用呋塞米（速尿），小剂量开始，渐增加至400mg/次。也可用血管扩张剂、654-2。导：导泻甘露醇、硫酸镁、大黄等放：放血疗法透：血液透析透析指征：少尿5d或无尿2天以上并存在下列情况之一者：BuN>28．56mmol／L或呈高分解状态(每日BUN升高大于7.14mmol/L)；血钾>6mmol/L高血容量综合征或伴肺水肿；极度烦躁不安或伴脑水肿。67治疗多尿期治疗：移行期及多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水、电解质平衡：给半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者静脉补充。静脉补液根据血浆电解质情况确定液体成分。防止继发感染：注意口腔卫生，发生感染及时诊治，忌用对肾有毒性的抗菌药物。68治疗○恢复期

治疗原则为补充营养，加强护理，防止继发感染。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能、血压和垂体功能。69总结一个口诀热退注意防休克休克少尿防出血少尿期间防“三高”多尿注意补水电整个病程防感染三早一就莫延迟70

预防

711．疫情监测

:新疫区不断扩大，做好鼠密度、鼠带病率、易感染人群监测工作2．防鼠灭鼠

3．作好食品卫生和个人卫生

4．疫苗注射

预防72二、流行病学

宿主动物与传染源：主要宿主动物是啮齿类，鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。人不是主要传染源。

传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。7374小结由汉坦病毒引起、以鼠类传播的自然疫源性疾病。流行季节为冬春季、夏季主要病理变化：全身小血管广泛性损害；临床特征：三主症：发热、出血、肾损伤。五期经过：发热期、休克期、少尿期、多尿期、恢复期实验室特点：白细胞升高、血小板下降；蛋白尿，BUN、Cr升高；EHF-IgM阳性。以综合治疗为主，防止休克、肾衰和出血。75护理（一）护理评估1.身体状况

（1）生命体征变化及是否出现“三痛”、“三红”等症状，及时发现低血压休克的早期表现。（2）在少尿期与多尿期注意患者尿量变化，早期发现电解质紊乱及尿毒症的表现。（3）恢复期评估患者的营养状况，了解患者的饮食习惯。76护理2.心理状况

病人因全身疼痛不适，伴高热，病情凶险而恐惧不安，由于病程长，影响患者正常工作与生活常出现焦虑万分。3.辅助检查

（1）血象检查

白细胞总数明显增高，有“类白血病样”反应，以中性粒细胞为主。病程早期可出现异型淋巴细胞，血小板减少。（2）尿液检查

镜下可见蛋白、红细胞及管型，严重病人可出现膜状物，对早期诊断有帮助。（3）肾功能检查

血尿素氮和血肌酐增高。77

护理护理诊断1．体温过高：与流行性出血热病毒感染有关。2．组织灌注量改变：与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关。3．体液过多：组织水肿：与血管通透性增加及肾脏损害有关。4．皮肤完整性受损；皮疹：与血管壁损伤造成出血有关。5．潜在并发症：出血；肾功能不全；电解质紊乱；酸中毒。

78护理1．病情观察本病具有病情变化快、病情危重的特点，其治疗的关键在于及早发现和防治休克、肾功能衰竭和出血等并发症。因此，及时而准确的病情观察是本病护理的重点。

79密切监测生命体征及意识状态的变化充血、渗出及出血的表现严格记录24h出入量，注意尿量、颜色、性状及尿蛋白的变化氮质血症的表现电解质及酸碱平衡的监测及凝血功能的检查

护理80

2．休息和隔离发病后即应绝对卧床休息，且不宜搬动，以免加重组织脏器的出血。恢复期病人仍要注意休息。逐渐增加活动量。