《中医诊断学》中医闻诊

12中医闻诊3第四章闻诊闻诊概述第一节听声音第二节嗅气味4闻诊概述（一）含义闻诊——通过听声音和嗅气味以诊断病情的方法。古代医家：闻诊要注意“息”

“声”“味”

“语”。闻诊包括——“听声音”、“嗅气味”两方面。（二）简史1．《内经》提出五音、五声应五脏理论；以声音、语言、呼吸来诊察疾病。2．《伤寒杂病论》以病人声音、语言作为辨证论治的依据。3．后世医家将嗅气味内容列入闻诊范畴。5闻诊概述（三）原理息、声、味、语，皆由脏发。“从外测内”，故听声音和嗅气味能诊察病情变化。（四）注意问诊不能代替闻诊，因为：

①问诊有时并未直接接触病人之声音或气味（问陪诊者）。

②有时病人叙述不清，如喘、哮的区别。

③辨证要求精细诊察，如肺咳、肺痈之黄痰鉴别。6第一节听声音一、概述二、正常声音三、病变声音7一、概述（一）含义

听声音——通过听辨病人各种声音的高低、强弱、清浊、缓急变化，判断疾病的寒热、虚实、阴阳性质，以诊察疾病的方法。（二）内容

发音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣病变声音。8一、概述（三）原理气动则有声，声异脏器疾。

肺主气喉主声声音（发声动力）（喉为声路）

会厌、口腔肾主纳气心神支配唇齿、舌鼻（声音之根）（言为心声）（调节声机）9二、正常声音（一）特点

发声自然，声调和畅，柔和圆润（声音正常）语言流畅，应答自如，言与意符（语言正常）（二）意义

宗气充沛，气机调畅。10二、正常声音（三）变异1．性别：男性——声低而浊；女性——声高而清。2．年龄：儿童——尖利清脆；老人——浑厚低沉。3．体质：喉有宽隘；舌有锐钝；会厌有厚薄唇有厚薄；牙齿有疏密（《医宗金鉴》）4．情志：喜——欢悦；怒——急厉；悲——断续；乐——舒畅；敬——严肃；爱——温柔。中医认为：“言为心声”11三、病变声音（一）声音1．发声（1）一般规律语声高亢有力，声音连续——阳证、实证、热证；语声低微细弱，声音断续——阴证、虚证、寒证。（2）辨析①语声重浊（声重）——外感风寒/湿浊阻滞；②语声轻清（声轻）——肺气亏虚/气血两伤。

12三、病变声音（一）声音2．喑哑（1）含义喑——语而无声（失音）；哑——语声嘶哑（音哑）。注意与“失语”区别：失语系神昏不能言语（如中风）。（2）辨析①新病喑哑(金实不鸣)——实证(外邪乘肺，邪闭清窍)；②久病喑哑(金破不鸣)——虚证（肺肾阴亏，清窍失养）；③孕妇失音（子喑）——胞胎阻脉，精不上承。13三、病变声音（一）声音3．鼻鼾（1）含义：熟睡或昏迷时由喉鼻所发之声，称鼻鼾。（2）辨析：

①熟睡鼾声，无其他症——鼻病/睡姿不当；

②神昏鼾声，手撒尿遗——高热神昏/中风入脏。（正气欲脱，气冲息道）14三、病变声音（一）声音4．呻吟（1）含义：病痛难忍氯痛苦哼声，称呻吟。（2）一般规律：高亢有力——实证；低微无力——虚证。（3）辨析：结合姿态变化。呻吟扪心——胸痛；呻吟护腹——胃脘或腹痛。15三、病变声音（一）声音5．惊呼（1）含义：患者病中惊叫，表情惊恐，称为惊呼。（2）辨析

①小儿惊呼——惊风；

②成人惊呼——剧痛/精神失常。

16三、病变声音（一）声音6．喷嚏（1）含义：鼻腔受刺激后肺气上冲于鼻发出之声响。（2）辨析

①新病喷嚏，恶寒流涕——外感风寒（刺激鼻道）

②久病阳虚，突现喷嚏——病愈趋势（阳气回复）

《内经》说：“阳出于阴则嚏”。17三、病变声音（一）声音7．呵欠（1）含义：张口深舒气，微出声响之症状。（2）辨析

①呵欠阵作，困倦欲睡——入睡先兆（引阳入阴）；

②呵欠频作，精神疲惫——虚寒数欠（阴感阳衰）。

《金匮要略·腹满寒疝宿食》曰：“中寒家喜欠”。18三、病变声音（一）声音8．太息（1）含义：又称叹息，即长吁短叹之声（作深呼吸）。（2）辨析：情志不遂，肝气郁结。

(太息以宽所塞之气)

《内经》曰：“思忧则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”

19三、病变声音（二）语言一般规律：沉默寡言，语声低微——虚证、寒证；烦躁多言，语声高亢——实证、热证。言为心声，故语言的异常，主要是心神的病变。20三、病变声音（二）语言1．谵语：神昏声高，言语错乱——热扰心神2．郑声：神昏声低，语言重复——脏气衰竭，心神散乱3．狂言：精神错乱，狂躁妄言——痰火互结，内扰心神4．独语：自言自语，见人语止——心气不足，神失所养

气郁痰结，阻蔽心神5．错语：语言错乱，说后自知——心神失养/痰瘀阻窍6．言謇：神志清楚，语言謇塞——风痰阻络（中风先后）7．夺气：语言低微，气短不续——宗气大虚21三、病变声音（三）呼吸一般规律：呼吸气粗，痰出疾入——热证、实证；呼吸气微，徐出徐入——寒证，虚证。22三、病变声音（三）呼吸1．病态呼吸（1）喘喘——气喘，指呼吸困难，短促急迫症状。①实喘：胸满气粗，声高息涌——邪气阻肺，肺失肃降；②虚喘：气怯声低，呼长息短——肺肾气虚，气失摄纳。23三、病变声音（三）呼吸1．病态呼吸（2）哮哮——哮鸣，呼吸急促，喉中哮鸣的症状。①寒哮：遇寒则哮，咯痰清稀——寒湿犯肺，肺气上逆；②热哮：受热易发，痰浊黄稠——痰热壅肺，肺失宣肃。喘与哮的区别：①喘——气息急迫，呼吸困难。喘不兼哮。②哮——呼吸困难，喉间哮鸣。哮必兼喘。24三、病变声音（三）呼吸1．病态呼吸（3）短气短气——呼吸短促，数而不续，气不足息的症状。与喘、哮的区别：似喘而不抬肩，气急而无痰声。①气不足息，声低息微，形瘦神疲——虚证（元气大虚）②呼吸粗短，胸部窒息，胸腹胀满——实证（实邪阻滞）25三、病变声音（三）呼吸1．病态呼吸（4）少气含义——呼吸微弱，气少声低，言语无力之症状。意义——虚劳（久病体虚/肺肾气虚）少气与短气的区别：①少气——气少不足息，声低不足听（自然平静）；②短气——呼吸急短促，气不相接续（息促免强）。26三、病变声音（三）呼吸2．呼吸音异常运用听诊器诊察肺部呼吸音。（1）肺泡呼吸音

吸气时，气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡壁由弛缓变为紧张；呼气时，肺泡由紧张变为弛缓。肺泡呼吸音——因气流出入肺泡弹性变化所产生的声音。27三、病变声音（三）呼吸2．呼吸音异常（1）肺泡呼吸音②正常肺泡呼吸音A．特点：a.类似“夫”声，音较软，吹风样；

b.吸气音＞呼气音。B．部位：肺泡组织较多的部位。C．影响：与呼吸的浅深、肺组织弹性、胸壁厚薄、年龄、性别等有关。28三、病变声音（三）呼吸2．呼吸音异常（1）肺泡呼吸音③病理性肺泡呼吸音A．肺泡音增强——邪热迫肺/另侧病变。B．肺泡音减弱——肺气亏虚/气道阻塞/呼吸受限。29三、病变声音（三）呼吸2．呼吸音异常（2）支气管呼吸音①含义——由口鼻吸入或呼出的气流，在声门及气管、支气管形成的涡流所产生的声音。②正常支气管呼吸音A．特点：

a.类似“哈”音，音较强，调较高；

b.吸气时较呼气时短。B．部位：喉头、气管、胸骨上窝，背部（6颈椎～2胸椎附近区域）。30三、病变声音（三）呼吸2．呼吸音异常（2）支气管呼吸音③病理性支气管呼吸音A．特点：在其他部位听到的支气管呼吸音。B．意义：a.肺实变——肺热炽盛/痰热壅肺；

b.肺空腔——肺痈/肺痨/肺部肿瘤；

c.肺受压——悬饮/肺部肿瘤。31三、病变声音（三）呼吸3．啰音为呼吸音的附加音，应用听诊器进行诊察。（1）湿啰音①含义：呼吸时气流通过含有痰饮等分泌物，形成水泡并破裂所产生的声音。②特点：a.吸气时或吸气终末增多且明显；

b.较恒定，不易变；

c.咳嗽后出现或消失。32三、病变声音（三）呼吸3．啰音（1）湿啰音③意义A．粗湿啰音：形成于气管、支气管或空洞。

——重度昏迷/风中脏腑/肺痨空洞。B．细湿啰音：形成于细支气管或肺泡内，吸气终出现。

——痰饮阻肺/邪热壅肺(咳喘,肺痨,肺痈)33三、病变声音（三）呼吸3．啰音（2）干啰音①含义：呼吸时气流通过狭窄的气管、支气管腔内引起震动所产生的声音。②特点：a.呼气时增多且明显；

b.位置易变，数量不定。34三、病变声音（三）呼吸3．啰音（2）干啰音③意义：

a.痰粘气道——肺咳/肺胀；

b.气道痉挛——哮病；

c.气道狭窄——肿瘤/异物压迫；

d.痰瘀阻滞——心衰/肺心病（肾水凌心）。35三、病变声音（四）咳嗽1．含义肺失肃降，肺气上逆，冲击喉间而发出的一种声音。有声无痰——咳；有痰无声——嗽；有痰有声——咳嗽应注咳声、痰的质量变化。2．一般规律咳声重浊紧闷——实证（寒痰湿浊停肺，肺失肃降）声轻清低微——虚证（久病肺气亏虚，失于宣降）36三、病变声音（四）咳嗽3．临床辨析①咳声不扬,痰稠而黄——热咳（热邪犯肺，肺失清肃）②咳声重浊,痰多易咯——湿咳（痰湿阻肺，肺气不宣）③干咳少痰,痰粘难咯——燥咳（燥邪犯肺/阴虚肺燥）⑤咳急连声,咳后鸡鸣——顿咳[百日咳]（风痰搏结）⑥咳如犬吠,语声嘶哑——吠咳（疫毒百喉）37三、病变声音（五）心音和杂音1．含义（1）心音——由心脏搏动中心瓣膜开启和关闭时振动心壁和血管壁所产生的声音。（2）杂音——心音之外持续时间较长的声音，由于各种病理因素使血流加速或血流紊乱产生漩涡所致。

借助听诊器可听取正常和病理的心音及杂音。38三、病变声音（五）心音和杂音2．内容（1）心音①心音增强生理——胸壁较薄/运动之后/情绪激动病理——气分热盛/阴虚火旺/肝阳上亢/血虚重证②心音减弱生理——胸壁较厚/肥胖之人病理——心气、心阳、心血、心肺亏虚

——心血瘀阻/胸壁水肿/肺胀/悬饮/支饮39三、病变声音（五）心音和杂音2．内容（2）杂音①心脏疾病：心痹/胸痹/心瘅/先心病/心水②心外疾病：高热/瘿气/阳亢/肺胀40三、病变声音（六）胃肠异常声音1．呕吐（1）含义：食物、痰涎由胃中上涌，自口鼻吐出之症状。有物无声——吐有声无物——干呕有物有声——呕吐（2）一般规律吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀——虚寒证(脾阳虚)

吐热较猛，声音壮厉，吐物黄粘——实热证(胃热证)41三、病变声音（六）胃肠异常声音1．呕吐（3）临床辨析喷射状呕——热扰神明/颅压增高（外伤/肿瘤）呕吐酸腐——食滞胃脘餐后吐泻——食物中毒朝食暮吐——胃反（脾阳虚）饮后则吐——水逆证42三、病变声音（六）胃肠异常声音2．呃逆（1）含义是胃气上逆，从咽喉发出一种不由自主的冲激声，声短而频，呃呃作响的症状。唐代以前称呃逆为“哕”，俗称“打呃”。（2）一般规律呃声高亢，响亮有力——实证、热证呃声低沉，声弱无力——虚证、寒证43三、病变声音（六）胃肠异常声音2．呃逆（3）临床辨析新病呃逆,其声有力——邪客于胃（胃气上逆）久病呃逆,气怯无力——胃气衰败（胃癌、食道癌）突发呃逆,无其他症——食后感寒/咽食匆促44三、病变声音（六）胃肠异常声音3．嗳气（1）含义胃中气体上出咽喉所发之声,其声长而缓的症状。嗳气古称“噫气”，俗称“打饱呃”。嗳气——声长而缓,微有声响；呃逆——声短激促,呃呃声频。（2）一般规律嗳气频作，精神亢奋——实证、热证嗳气声缓，精神疲惫——虚证、寒证45三、病变声音（六）胃肠异常声音3．嗳气（3）临床辨析嗳腐吞酸，脘腹胀满——宿食停滞嗳声响亮，情志有关——肝气犯胃嗳气频作，脘腹冷痛——寒邪客胃嗳无酸腐，纳少神疲——胃虚气逆饮食之后，偶发嗳气——进食匆促46三、病变声音（六）胃肠异常声音4．肠鸣（1）含义因肠道正常蠕动而产生的鸣响声音。一般肠鸣但难以闻及，或需借助听诊器闻及。正常肠鸣音：约4～5次/分。若耳闻清楚：表示肠鸣高亢、频急。

47三、病变声音（六）胃肠异常声音4．肠鸣（2）临床辨析

①肠鸣音增多：超过10次/分。胃脘鸣响，振动有声——饮留于胃饥肠漉漉，温食则减——胃肠虚寒肠鸣如雷，腹满泄泻——邪滞胃肠

②肠鸣音减少：超过1次/3～5分。肠鸣稀少，高热便秘——实热蕴肠肠鸣消失，腹满胀痛——胃肠气滞肠鸣微响，神疲乏力——脾肺气虚48第二节嗅气味嗅诊概述一、病体气味二、病室气味49嗅诊概述（一）含义

嗅气味——嗅辨病人身上或排出物所散发的气味，以了解病情的诊察方法。（二）内容

病室、病体气味。病体气味包括：口气、汗气、痰涕之气，二便之气，经带恶露之气，呕吐物之气等异常气味。50嗅诊概述（三）原理

气味由机体散发排出，如口气、汗气、鼻气、分泌排泄物之气。正常人脏腑健运，气血流畅，通常无特殊气味