流行病学研实习课程

实习课程杨磊Ph.D.广州医科大学公共卫生学院实习一

病例对照研究

病例对照研究属回顾性设计，它根据研究对象目前状态（是否有病）将其分到病例组或对照组，然后回顾性地询问或调查研究对象过去的危险因素接触史（暴露情况），并分析暴露情况与疾病的关系。

病例对照研究有以下类型：1.成组病例对照设计把患某种疾病的病人作为病例组,不患该种疾病的人作为对照组，比较这两类人群的暴露史。2.匹配病例对照设计为了消除重要的已知混杂因素对研究结果的影响，按病例的混杂因素水平选择1到数例匹配的对照,共同组成一个匹配(matching)组。（一）成组资料的分析病例对照研究资料的四格表形式组别暴露合计有无病例组abn1对照组cdn0合计m1m0n1：1配对资料的分析1:1配对设计资料的四格表格式对照暴露水平病例暴露水平合计+-+aba+b-Cdc+d合计a+cb+dnOR＝c/b

目的：

1、熟悉病例对照研究的资料整理及分析方法

2、掌握相对危险度的计算方法学时：2学时方法：课堂运算与讨论课题：

Doll和Hill于1948年4月至1952年2月在伦敦及其20多家医院，选择了确诊为肿瘤的住院病人为调查对象。在这四年间凡新收入肺癌病人时，即派调查员前往医院调查，每调查一例肺癌病人，同时配一例同一医院同期住院的胃癌、肠癌等其他肿瘤病人作为对照，即1：1配比。肺癌组和对照组病人均详细询问既往和现在的吸烟等情况，并填入统一的调查表，调查工作是由具有该种研究经验的调查员完成的。问题1：选用住院的肺癌病人作为调查对象是否具有代表性？在住院病人中选取对照应如何保证与肺癌的可比性？

肺癌病人都是经国内病理组织学和(或)痰的细胞学确诊，少部分病人依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊，事先规定75岁以上的病人不作为调查对象，并除去误诊为肺癌最后修正诊断的病人80例，因故未调查的肺癌病例407例(包括调查时已出院189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者11例)，这样被调查的肺癌病人大约占当时这些医院肺癌病人总数的85%，共计1465例。

对照组和肺癌组配对的条件是：年龄相差少于5岁，性别相同；居住地区相同；家庭经济情况相似；同期入院，并住同医院。肺癌组与对照组年龄、性别均衡性比较，见表2-1。

表2-1肺癌组与对照组性别、年龄均衡性比较年龄(岁)肺癌组

对照组男女男女25-17317335-116151161545-493384933855-545345453465-1861818618合计1357108

1357108问题2：肺癌组与对照组病人为什么要考虑这些配对条件？是否还应考虑其他因素？

作者对各项调查均有明确的规定，其中吸烟者的定义是：一个人每日吸一支以上的香烟，并持续一年之久者。不足此标准者列为非吸烟者。为检验调查对象对吸烟史的可靠性，作者随机调查了50例，第一次询问吸烟史后，间隔6个月第二次重新询问，两次回答的结果见表2-2。表2-2两次询问50人吸烟量(支/日)的一致性比较

第二次询问合计0-1-5-15-25-50-第一次询问（支/日）0-81----91--41---55--1133--1715---491-1425----130450-----1-1合计

8618135050通过调查，作者将男性肺癌组与对照组吸烟习惯整理的结果见附表2-3，2-4。

表2-3肺癌组与对照组吸烟习惯比较吸烟情况肺癌组对照组合计吸烟135012962646不吸烟76168合计1357

13572714表2-4肺癌组与对照组吸烟习惯比较(1:1配比)

病例合计吸烟不吸烟对照吸烟128971296不吸烟61061

合计135071357问题3：病例对照研究时，进行这种一致性检查的必要性如何？你对本研究被调查对象回答吸烟情况的准确性如何评价？问题4：计算表2-3中肺癌组与对照组吸烟者占的百分比？问题5：根据表2-3和表2-4的资料分别计算相对危险度、χ2和OR95%可信区间，本资料应该用哪一类分析方法更合适些？为什么？表2-5每日吸烟量与肺癌的关系支/日肺癌组对照组OR例数%例数%070.5614.51-493.6916.75-51638.061545.315-44532.040830.125-29922.116211.950-413.0201.5合计1357100.001357100.00所有吸烟者135099.48129695.50统计分析所调查的肺癌组与对照组吸烟的总剂量与肺癌的发生情况，见附表2-6。表2-6肺癌组与对照组的吸烟总量估算值组别各吸烟总量的人数χ2检验365支-50000支-150000支-250000支-1000000支-男：肺癌患者（647例）19(2.9%)145(22.4%)183(28.3%)225(34.8%)75(11.9%)χ2=30.6非肺癌患者（622例）36(5.8%)190(30.5%)182(29.3%)179(28.9%)35(5.6%)P<0.001女：肺癌患者（41例）10(24.4%)19(46.3%)5(12.2%)7(17.1%)0χ2=12.97非肺癌患者（28例）19(67.9%)5(17.9%)3(10.7%)1(3.6%)0P<0.001问题6：从表2-5和表2-6中的资料可以看出什么趋势？呈何种关系？问题7：从本次调查吸烟和肺癌关系的病例对照研究资料中，可以得到什么结论？尚需进一步做何种研究以决定因果关系？

实习二

队列研究实习目的掌握队列研究的基本概念和研究方法熟悉队列研究的处理方法人时的计算CI、ID、SMR的计算及其意义。RR、AR、AR%、PAR、PAR%等指标的计算及其意义。复习队列研究是干什么的，有什么目的，关联强度指标是什么？概念是流行病学研究方法之一。它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素或不同暴露水平的亚组，追踪观察一定时间，比较两组或各组的发病率或死亡率，以检验该因素能影响发病的假设。又称前瞻性研究、发病率研究、纵向研究、随访研究、定群研究。复习理论课内容

特定人群范围内的研究对象非暴露组暴露组暴露状况不出现某种结局出现某种结局出现某种结局不出现某种结局图示

队列研究的特点：⒈属于观察法⒉设立对照组⒊由“因”及“果”，时序合理⒋检验暴露因素与疾病的因果联系科学性强

队列研究的应用范围:1.验证病因假设2.考核疾病的防治效果3.观察暴露因素与多种疾病相关结局的关系4.研究疾病的自然史及其长期变动三、队列研究的种类

过去现在将来

双向性队列研究

回顾性队列研究前瞻性队列研究

暴露组

发暴露组发

按有无危险因素分组

病

按危险因素分组

病

情情非暴露组

况非暴露组况思考题1、历史性队列研究与病例对照研究的联系和区别？二、队列研究资料的分析问题1、队列研究中常用的率的指标有哪些?分别适用于什么情况？问题2：常用的计算暴露与发病的关联强度指标

复习：队列研究的资料分析队列研究资料的整理表：病例非病例合计发病率暴露组aba+b=n1a/n1非暴露组cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t某北方城市有人口200万，其中HBsAg携带者10万，经两年的观察，HBsAg携带者中发生原发性肝癌250例，非HBsAg携带者中发生95例，求累积发病率。HBsAg阳性组累积发病率？

HBsAg阴性组累积发病率？

定义与意义RR相对危险度？AR归因危险度？两者的意义区别？。AR%归因危险度百分比？PAR%人群归因危险度百分比？课题病例观察人年合计复方口服避孕药52129648.63宫内节育器23216752.63合计75346401.26H0:复方口服避孕药与脑卒中无关联H1:复方口服避孕药与脑卒中有关联

α＝0.05

本题u=5.71>u0.05/2=1.96,p<0.05,按α＝0.05水准，拒绝H0，接受H1。复方口服避孕药与脑卒中有关联。避孕方法观察人年病例数发病密度uRRRR95%CI复方口服避孕药129648.635240.1084/10万人年5.71？？宫内节育器216752.632310.6111/10万人年合计346401.267521.6511考试时，假设检验的步骤：2.39~5.973.78问题1：PAR%与AR%有何区别？

问题2：简述相对危险度（RR)，人群暴露比例（Pe)与人群归因危险度百分比（PAR%)三者之间的关系，并对你的计算结果进行解释。㈠优点1.可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而可以直接估计相对危险度；2.由于原因发生在前，结局发生在后，故检验病因假说的能力较强；3.有助于了解疾病的自然史并且可以获得一种暴露与多种疾病结局的关系；优缺点4.样本量大，结果比较稳定；5.可以了解基线率，因而能够发展和实施控制、预防和健康促进规划；6.可以发现需要干预、治疗和控制的新病例的资料；7.所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。

㈡缺点1.不适于发病率很低的疾病的病因研究；2.由于长期的研究与随访，因为死亡、退出、搬迁等造成的失访难以避免；3.研究费时间、费人力、花费高；4.随着时间推移，未知的变量引入人群可能导致结局受影响；5.研究的设计要求高，实施难度大。年份HBsAg阳性人群HBsAg阴性人群年初人数不变人数退出人数人年数年初人数不变人数退出人数人年数19771195119321194.05077507075073.519781193118851190.550705059115064.519791188118711187.55059505545057.0198011871176111181.550555037185046.0198111761166101171.05037503345035.019821166153131159.550335012215022.5198311531135181144.050124982304997.0198411351122131128.549824949334965.519851122111391117.549494924254936.51986111311094555.549244902222456.5合计－－8611029.5－－17547654.0问题：请计算出空出的人年数。分别计算HBsAg阳性和阴性人群肝癌的发病密度，并计算RR、AR、AR%和PAR%。实习三

现况研究复习概念现况研究是研究特定时点或时期和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系，即是调查这个特定的群体中的个体是否患病和是否具有某些变量或特征的情况，从而探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。亦可称为横断面调查（cross-sectionalstudy），或患病率调查（prevalencestudy）。因所收集的有关疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。课题一表3-11982年某市老年人多发病患病情况疾病市区郊区患病人数患病率（%）患病人数患病率（%）高血压168728.7612022.77冠心病3165.39112.09脑血管病1522.59122.28动脉硬化236940.3920338.52慢性支气管炎106218.1018835.67肺气肿73712.5616330.93糖尿病1492.5420.38高血脂症191332.6113525.62恶性肿瘤190.3200（哈尔滨市卫生防站，1985）问题这是一种什么性质的流行病学调查？是普查，还是抽样调查？是描述性的，还是分析性的？本次调查的目的是什么？为什么在现况研究中通常只能进行患病率的计算，而不能进行发病率的计算？参考答案属于现况研究，是抽样调查。属于描述性研究。本次调查目的是为了解当地老年人中几种多发病的患率和分布情况。因为通过现况研究一般只能查明人群中现患病例的患病情况及数量，而不能得知病例于何时发生。故只能用只能进行患病率的计算，而不能进行发病率的计算。课题二表3-23-3某市45岁及以上男性知识分子肥胖、高血压、冠心病及糖尿病的患病率及其关系患病人数患病率（%）患病人数患病率（%）肥胖*26226.98冠心病949.68高血压