人民调解简单协议书（18篇）

第人民调解简单协议书（18篇）

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________）联系电话：__________________

________（男，________岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

________，女，_____族，____年____月____日，身份证：________________，______省______县______________，联系电话：_____________

纠纷简要情况：

20_____年____月____日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

履行协议的时间、地点和方式：

①甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；

②甲方于20____年____月____日付乙方人民币____万元整（￥______元）；

③甲方于________________年____月____日、________年____月____日、________年____月________日、________年____月____日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________元）。

注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

当事人（签名或盖章）：________________

当事人（签名或盖章）：________________

调解员（签名）：______________________

见证人（签名）：_________

_____________

________镇人民调解委员会

____年____月____日

人民调解简单协议书篇11

人民调解协议书(工伤)

申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

纠纷简要情况：____年____月____日晚7时左右，____在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。____拒绝为其支付医疗费用。____在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由____承担所有的医疗费用;

2)____一次性补偿____误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____万____仟元;

3)____与____即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由____一次性支付给申请人____现金____万____仟元。2)在____年____月____日前，由____为____付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人：________(签名或盖章)

调解员：________(签名)

____年____月____日(人民调解委员会印)

人民调解简单协议书篇12

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：，男，_年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂操作工。

被申请人：，男，_年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂经营者。

纠纷简要情况：_年__月__日晚7时左右，在__厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去疗费共计_万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由承担所有的医疗费用;

2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_万_仟元;

3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金_万_仟元。2)在_年__月__日前，由为付清所有医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)

调解员(签名)

年月日

人民调解简单协议书篇13

人民调解协议书(继承遗产纠纷)

申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：____职业：____住址：________________身份证号码：___________联系方式：_______________系被继承人的____________

申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：____职业：____住址：________________身份证号码：___________联系方式：_______________系被继承人的____________

被申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：____职业：____住址：________________身份证号码：___________联系方式：_______________系被继承人的____________

被申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：____职业：____住址：________________身份证号码：___________联系方式：_______________系被继承人的____________

被申请人姓名：________性别：____出生年月日：________民族：____职业：____住址：________________身份证号码：___________联系方式：_______________系被继承人的____________

纠纷的主要事实和争议事项：被继承人________于____年____月____日死亡。遗产范围及存放保管地点：_______________________________________________。

________与被继承人系________关系，____________与被继承人系____________关系，____________与被继承人系____________关系。确定____________________为法定继承，________为遗嘱继承，遗嘱内容________________________________________，

________声明放弃继承。________有身孕，应保留胎儿的遗产份额。因________提出__________________，引起纠纷，申请调解。

本案各方当事人自愿将继承遗产纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

2、申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

3、被申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

4、被申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

5、被申请人继承遗产所占份额________，即___________，履行方式____________履行期限____________。

6、________没有继承权。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式____份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人(签名)___________被申请人(签名)____________

____年____月____日____年____月____日

调解员(签名)____________记录人(签名)________________

人民调解委员会(盖章)

____年____月____日

人民调解简单协议书篇14

申请人：陈，男，19__年_月_日出生，汉，现住杭州市余杭区__镇__村_组。职业：垃圾厂操作工。

被申请人：郑，男，19__年_月_日出生，汉，现住杭州市余杭区__镇__村_组。职业：垃圾厂经营者。

纠纷简要情况：20__年12月15日晚7时左右，陈在垃圾厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万余元。郑拒绝为其支付医疗费用。陈在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由郑承担所有的医疗费用；

2）郑一次性补偿陈误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；

3）陈与郑即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1）本协议签定之时，由郑一次性支付给申请人陈现金壹万贰仟元。

2）在20__年3月31日前，由郑为陈付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）：

调解员（签名）：

人民调解委员会印：

20__年_月_日

人民调解简单协议书篇15

编号：_____________________

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：_________________________________

纠纷简要情况：___________________________________________________________

经调解，自愿达成如下协议：_______________________________________________

履行协议的方式、地点、期限：_____________________________________________

本协议一式份，当事人、调解委员会、所属街道司法所各执一份。

当事人(签名或盖章)________

调解员(签名)______________

(调解委员会盖章)

________年_______月______日

人民调解简单协议书篇16

当事人：

兰花玉（继母，继承人），女，19__年__月__日生，汉族，现住上海市__区路弄__室。

佘敏方（继子，继承人），男，19__年__月__日生，汉族，现住上海市__区路弄__室。

佘亦蓝（继女，继承人），女，19__年__月__日生，汉族，现住上海市__区路弄__室。

原西北工业学院毕业、1995年元月退休于解放军_工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20__年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。

现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。

经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：

一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。

二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。

三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。

四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。

五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。

以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。

兰花玉（签章）20__年月日

佘敏方（签章）20__年月日

佘亦蓝（签章）20__年月日

调解组织1（签章）20__年月日

调解组织2（签章）20__年月日

调解组织3（签章）20__年月日

人民调解简单协议书篇17

患方代表：

姓名：性别：年龄：岁婚姻：电话：

身份证：住址：

【代表与患者（身份证：）为关系】

医方代表：

单位：地址：

法定代表人：委托代表人：电话：

协议原由与内容：

患者，岁，住。因于救治于医院，患方对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成如下协议：

1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币：圆整。

2、双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医患纠纷终结。

3、本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉。

以上内容医患双方代表已阅，调解人员也作了详细解释和说明，本协议为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效并履行，今后别无其它纠葛。

（本协议一式叁份，医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份）

患方代表签字：医方代表签字（盖章）：

射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字