中医药结合诊治反流性食管炎的研究进展

中医药结合诊治反流性食管炎的研究进展

反流性食管炎（re）是由情绪不耐烦、热量和食道分泌物引起的食管粘膜炎。在严重的情况下，可伴有食管溃疡和狭窄。临床上，它通常表现为发烧、疼痛、反酸、恶心和呕吐，属于中医学的“呕吐”、“窒息”和“上腹痛”范畴。RE是临床上常见病、多发病,近年来呈上升趋势,严重影响人们的生活质量。目前,中医、西医及中西医结合在临床用药上均取得良好疗效,但同时亦存在一些问题。笔者查阅了近十余年相关文献资料,现将RE临床用药情况综述如下。1当前中医药物滥用1.1治疗总有效率为程梅芳用自拟“清膈护膜汤”治疗RE30例,与口服雷尼替丁、西沙比利治疗比较,结果“清膈护膜汤”治疗总有效率90%,优于对照组的66.7%。齐兴江自拟顺气降逆汤治疗RE48例,与西药雷尼替丁胶囊、西沙必利治疗相比较,治疗组总有效率为89.58%,对照组总有效率75.00%。李秀育采用白及、蒲公英治疗RE125例,与口服胃复安片、替硝唑片、雷尔替丁胶囊对照,结果白及、蒲公英治疗总有效率达92%,对照组总有效率达75%。李胜明用半夏泻心汤加减治疗RE,与吗叮啉、雷尼替丁治疗对照,半夏泻心汤加减治疗总有效率91.2%,优于对照组的73.3%。万麟等用代赭旋复汤加味治疗RE41例,对照组用吗叮啉(多潘立酮)、雷尼替丁,结果治疗组总有效率90.2%,1~3年随访观察复发13例,复发率为35.1%,对照组总有效率52.5%,1~3年随访观察复发15例,复发率71.4%。朱鑫鸿用逍遥散加减治疗本病,总有效率达89.7%。陈亚军自拟吴萸佛手汤(吴茱萸、党参、佛手片、乌贼骨、八月扎等)治疗本病,总有效率为97%。林品章以柴芍六君汤主方治疗本病,结果显示总有效率90.6%。姚峰以四逆越左丸加味为主方治疗本病,总有效率为92.0%。李勇以特色专科自制中药食管一号口服液(主药为柴胡、焦山栀、川黄连、吴茱萸、代赭石、枳壳等)治疗本病,结果显示食管一号在改善反流症状方面明显优于传统的辨证分型治疗。1.2部分治疗re患者)董志芳等以公英白及膏(蒲公英、白及、三七参、鸡子清、蜂蜜等配制成膏)噙咽治疗RE53例,结果治愈40例,好转12例,无效1例,总有效率为98%。朱建华等采用自拟三七贝连蜜糊(三七、黄连、浙贝母等)治疗RE患者92例,总有效率93.5%。李恒森等以鬼笔乙醇液胸骨外局部涂擦治疗RE20例,显效11例,有效5例,好转3例,无效1例。周玉来以自制利膈药膜治疗RE75例,治愈69例。郑舜华等运用瓦楞平反胶囊(按煅瓦楞子6份,蒲公英3份,莪术2份,木香1份的比例制成)治疗30例胃食管反流病人,其中9例有食管炎,治疗12周后复查,食管炎均痊愈,疗效优于洛赛克对照组(P<0.05)。白文用六味安消胶囊治疗本病,总有效率为89.3%。李玺等运用沙棘油口服液治疗本病100例,总有效率达92%。2胃运动功能异常鉴于RE的病理改变为胃酸等胃液的食管内反流和食管下部括约肌(LES)及食管体部运动功能异常导致的胃内容物排出延迟,其基本治疗为中和胃酸,保护胃肠黏膜,同时改善LES压低下及食管蠕动不全等食管运动功能异常,因而基本用药为胃酸分泌抑制剂、黏膜保护剂和胃运动功能改善剂。2.1pp抑制剂的抑酸效果目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2受体拮抗剂(H2receptorantagonists,H2RA)和质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)两大类。其中常用的H2RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。H2RA能减少24小时胃酸分泌50%~70%,但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌,因此适用于轻、中症患者。PPI抑制胃壁细胞泌酸的最终环节,抑酸能力大大超过组胺H2受体阻滞剂(H2RA)等传统抑酸药,临床应用广泛。目前PPI主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。虽然新的PPI制剂已在不同程度上克服了原有同类产品的不能快速持久抑酸、药代动力学有明显个体差异、明显的药物相互作用等缺陷,增强了治疗效果,但仍有一定比例的患者对目前市场上的PPI反应很低,这可能由于尽管增加了用药剂量,仍难以克服夜间酸突破。为了获得更好的抑酸效果,目前正在开发一种新型抑酸药物即钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitiveacidblockers,P-CABs)该类药物在钾通道或其附近位置竞争性、可逆性结合H+,抑制H+-K+-ATP酶的活性,能在给药30分钟内快速抑制酸分泌。而且与PPI不同,其对激活状态和静止状态的质子泵均有抑制作用,能在给药第一天和第七天产生同等酸抑制作用。一期临床试验显示这类药物起效更快,抑酸作用更强更持久。2.2海藻酸钠类具有黏膜保护作用的制酸药有氢氧化铝凝胶、氢氧化镁合剂和海藻酸钠等。此类药物对损伤黏膜可有机械性保护作用,能中和反流进入食管的胃酸并促进排入胃中,遂迅速缓和烧心症状。此外临床常用的胃黏膜保护剂还有硫糖铝、枸橼酸铋钾。2.3巴氯酚类化合物该类制剂通过增加LES压、改善食管蠕动功能、促进胃排空以治疗本病。目前常用的促胃肠动力药主要有多潘立酮、莫沙必利及依托必利。下食管括约肌一过性松弛(TLESR)也是RE发病的重要机制。巴氯酚是改善TLERS的药物,其为GA-BA-β受体激动剂,通过抑制TLESRs减少胃食管反流的发生。以往研究显示巴氯酚能显著降低健康志愿者和病人的胃食管反流事件,改善反流相关症状,而且能控制对PPI治疗无效的十二指肠胃食管反流。但巴氯酚对食管酸暴露的作用不大,恶心、乏力等副反应也限制了其在临床的应用。依托必利是一种新型促动力药,是苯甲酰胺的衍生物,具有多巴胺D2受体阻断剂及乙酰胆碱酯酶抑制剂的双重作用,通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制乙酰胆碱水解,可增加胃的内源性乙酰胆碱,引起胃肠平滑肌收缩,增强胃肠的正向动力,抑制反流,而且还具有中等强度的镇吐作用。由于其促进胃排空和调节胃感觉运动功能,对治疗功能性消化不良有一定潜力。Holtmann等在安慰剂对照的试验研究显示,依托必利能显著改善功能性消化不良的症状。Kim等在剂量范围内的研究表明,依托必利能有效降低病人的病理性反流。作为新型胃肠动力药,依托必利安全性好,不良反应少,患者能长期耐受,且无锥体外系不良反应。2.4膜保护剂的使用近年还发现了其他一些有潜力用于治疗本病的药物。现已发现H3受体(HistamineH3receptor,H3R)可能参与了酸分泌的调节,其拮抗剂的抑酸分泌作用可能起效更快,作用更持久,有望超越H2RA抑酸的局限。近年来黏膜保护剂的研究较少,前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2),表皮生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF),转化生长因子α(transforminggrowthfactor-α,TGFα)已在动物实验中显示有保护胃黏膜的作用。胃泌素受体(CCKB或CCK2)拮抗剂的临床前研究表明其抑制五肽胃泌素刺激酸分泌的作用比法莫替丁强,也可减少进餐诱导的大鼠和狗的酸产生。胃泌素释放肽(GRP)受体拮抗剂也参与胃酸分泌的调节,并可调节胃的运动。3两组临床疗效比较结果汪柏尧应用雷尼替丁、吗叮啉、硫糖铝“三联疗法”合加味温胆汤治疗本病。治疗组给予雷尼替丁胶囊、吗叮啉片、硫糖铝片口服,并合用加味温胆汤;对照组单用西药治疗,剂量用法同治疗组。结果显示:治疗组总有效率94.44%;对照组总有效率81.63%。两组显效率、总有效率比较,差异均有非常显著性意义(P<0.01)。两组内镜检查疗效比较显示:治疗组总有效率96.30%,对照组总有效率83.67%。段磊等运用三白汤配合西药多潘立酮片、雷尼替丁,治疗RE70例,总有效率为91.4%,高于单纯用中药的对照组76.9%。吴世亮等运用自拟降逆生肌汤配合西药西咪替丁治疗本病,结果治疗组轻型16例中,痊愈13例,有效3例,有效率达100%;中型22例中,痊愈13例,有效6例,无效3例,有效率为86.4%。杨荣素以西药雷尼替丁、西沙必利、硫糖铝作为基本药物,结合中医辨证分为五型,分别用柴胡疏肝散、左金丸、丁香柿蒂汤、理中汤、启膈散合橘皮竹茹汤加减,以单用西药作为对照组。结果治疗组临床主要症状缓解开始时间较对照组早,见效快,治愈率、有效率均高于对照组,复发率低于对照组。李道五等在与对照组相同西医治疗的基础上,加服疏肝理气、健脾和胃中药,方选香砂六君子汤化裁,总有效率53%,明显高于对照组。4常见不良反应分析目前在反流性食管炎的临床用药方面,中医、西医及中西医结合均取得可喜疗效。然而也存在一些问题:①中药治疗本病的药理研究不多,且本病的疗程较长,长期口服汤剂不易坚持。②中草药的栽培、炮制、煎服方法等诸多因素一定程度上影响了药物的疗效。③西药虽较中药服用方便,起效快,但其副作用较大,且停药后易复发。研究表明约有1%患者服用奥美拉唑后出现头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心、呕吐和胃肠胀气等不良反应。国外报道奥美拉唑可引起内分泌不良反应,如阳痿和乳房增大被证明与服用本品有关。兰索拉唑常见的不良反应为腹泻、恶心、头痛及皮肤反应,少数可出现便秘、口渴。雷贝拉唑的常见不良反应为身体不适、恶心、腹泻、头痛、皮疹,发生率为1.7%~2.2%。④不论中药还是西药,经口服进入机体后通过胃肠吸收进入血液,与机体间发生一系列的相互作用,不仅会影响药物作用的强弱和持续时间的长短,而且还会影响药物治疗的安全性。基于对上述问题的思考,笔者认为应加强中成药的研究,开发新剂型,充分发挥中医药诊治反流性食管的优势,如中药凝胶剂的使用。中药凝胶剂具有较好的生物粘附性,应用于粘膜及腔道,作用持久,可缓释、控释,可避免肝脏首过效应,降低药物毒性及不良反应,具有使用方便、感受舒适等优点。导师魏明根据多年丰富的临床经验,运用新技术、新工艺,研制开发出一种新型的