中医辨治糖尿病肾病研究进展

中医辨治糖尿病肾病研究进展

糖尿病性肾衰竭（dn）是糖尿病性肾衰竭的并发症之一。最初，它出现在尿中。随后，它出现了临床肾衰竭，最终进展到慢性肾功能不全。据统计,国内目前1型糖尿病中DN的发病率为30%～50%,2型糖尿病中DN发病率为15%～20%。因糖尿病肾病尿毒症而死亡者约占糖尿病病人的27%～31%。近年来中医药对糖尿病肾小球硬化症的研究均取得一定进展,现综述如下。1辨证治疗1.1健脾健肾,通血化淤洪钦国等认为,气阴两虚型以滋肾益气为法,方选参芪地黄汤;肝肾阴虚型宜滋养肝肾,方选归芍地黄汤、六味地黄丸和二至丸、三甲复脉汤;脾肾亏虚型宜健脾固肾,方用水陆二仙丹、芡实合剂加味;脾肾阳虚型宜温补脾肾,选附桂八味丸。在分型论治的基础上,酌加活血化淤药物,如丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等;夹水湿者可加牛膝、车前子、防己、赤小豆、冬瓜皮。孙炜认为,DN的早期应从虚、从燥、从瘀论治:调补脾肾,益气养阴,方用大补元煎加减;清热除燥,祛邪泄浊,方用八正散加减;益气补虚,活血化瘀,方用桃红四物汤加减。1.2dn临床分期宋述菊等认为,DN的辨证过程就是辨别痰瘀的轻重及脾肾、气血、阴阳虚损的程度,将其分为早、中、晚三期。早期证属痰阻血滞、肝肾阴虚者,治宜化瘀行瘀,滋阴清热,方用黄连温胆汤合杞菊地黄汤加减,药用黄连、竹沥、法半夏、橘皮、茯苓、枳实、姜竹茹、制胆南星、枸杞子、菊花、熟地黄、山药、桑椹、山茱萸、泽泻、川芎;痰阻血凝、脾肾两虚者,治宜化瘀祛瘀,补益气阴,方用平胃散加减,药用苍术、薏苡仁、厚朴、茯苓、葛根、川芎、水蛭、丹参、太子参、山药、山茱萸、金樱子、黄芪。中期为水瘀互阻,阴阳气血俱损,浊毒潴留,治宜活血通络,化瘀行水,泻浊排毒,补益气血,方用当归补血汤加味,药用川芎、僵蚕、丹参、水蛭、益母草、泽兰、泽泻、大黄、枸杞子、当归、黄芪、冬虫夏草。晚期为瘀闭肾络,阴阳气血俱损,浊毒潴留,变证俱起,治疗在中期基础上重用大黄、西洋参、冬虫夏草,配合中药灌肠。吕仁和亦提出分期辨证,认为早期多气阴两虚,血脉瘀阻。中期气血阴阳俱虚,痰实血瘀互结。晚期则阴阳气血俱衰,五脏俱病,预后不良。早期多选用生地黄、山茱萸、何首乌、旱莲草、女贞子、麦冬、黄芪、黄连、赤芍、丹参、川弯、山楂、木香、砂仁、厚朴、苍术等。中晚期选用太子参、当归、白术、黄芪、党参、女贞子、旱莲草、冬虫夏草、沙参、麦冬、五味子、熟大黄、玄明粉等。杨霓芝等分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气(阳)虚和阳衰湿浊瘀阻等4个证型。①燥热阴虚型多见于DN的I期及Ⅱ期,治宜养阴清热润燥,方以白虎人参汤加味,药用石膏、知母、太子参、沙参、麦冬、生地黄、玉竹、天花粉、桃仁、毛冬青、大黄;人气阴两虚型:相当于微量尿蛋白期及少数临床DN患者,治宜益气养阴,方以生脉散合六味地黄汤加减;③脾肾气(阳)虚型见于临床DN期,即持续蛋白尿期,治宜健脾渗湿温肾,方以金匮肾气丸加减;④阳衰湿浊瘀阻型相当于DN终末尿毒症期,治宜滋肾助阳,降浊化瘀,药用人参、黄芪、山茱萸、淫羊藿、陈皮、法半夏、大黄、桃仁、泽泻、何首乌、益母草等。谢桂权等认为,早期患者UAER(尿白蛋白排泄率)虽在正常水平,但肾小球结构已发生损害,此时表现多为阴虚燥热,治疗以清热养阴为主,佐以益气祛湿,多选消渴方、人参白虎汤、玉女煎等加减;微量蛋白尿期(UAER在20～200μg/min),多表现为气阴两虚,治以益气养阴为主,佐以化瘀祛湿,常用生脉散、六味地黄汤加减化裁,或用自拟康肾方(黄芪、西洋参、川芎、山茱萸、冬虫夏草、大黄)等加减;当UAER>200μg/min,出现大量蛋白尿,肾功能已损害,甚至出现尿毒症,患者表现正虚邪实,水湿瘀浊积,治疗应在扶正的基础上加用活血化瘀、祛湿泄浊之药,常在康肾方的基础上,酌加丹参、桃仁、红花、益母草、紫苏、竹茹、崩大碗、槐花、土茯苓等。1.3需要通补水道任爱华等提出DN从三焦辨治,认为三焦决渎失职是DN的基本病机,上焦心阳虚不能温化肾水,肺气虚不能通调水道,上源水湿泛滥故多尿;中焦脾阳虚,上不能散精于肺,下不能为肾关致大量蛋白尿;下焦本不固,蒸化无能故尿闭。治疗按三焦辨治,早期治上焦,方选苓桂术甘汤合生脉饮、甘草干姜汤;中期温脾阳益中气,方用温脾汤合理中汤,晚期选温肾阳、益元气之法,方用真武汤合大补元煎。2糖尿病肾病的防治现代医家多采用专方治疗,以一法一方为主,或辅以辨证加减治疗DN。崔春燕等用补肾活血汤治疗DN患者32例,并与西药治疗的25例进行对照观察,结果补肾活血汤,可使患者尿蛋白减少,尿素氮下降,血糖下降,降低血脂,改善肾功能。段玉环等治疗糖尿病肾病98例,治疗组采用降糖愈肾汤,对照组用卡托普利、硝苯地平,2组病人均口服达美康。结果治疗组总有效率90%,对照组总有效率60.4%。李光荣等自拟牛蒡子淫羊藿汤(由牛蒡子、淫羊藿、黄芪、熟地黄、蝉蜕等组成),治疗糖尿病肾病108例,总有效率为92.5%,认为本方能有效地防止糖尿病肾病转化为肾功能衰竭。白清用补阳还五汤治疗糖尿病肾病38例,结果总有效率为76.32%。熊曼琪等测定了62例早期糖尿病肾病患者,证实由大黄、桃仁、桂枝、玄参、熟地黄、山茱萸、黄芪、益母草等组成的三黄糖肾安片,能降低已增高的GFR(肾小球滤过率)、ERPF(肾血浆流量)及Rl(肾脏脂数),疗效与开博通无差异。冯建春等证实糖肾胶囊具有减轻DN鼠非酶糖基化,并可使肾小球免疫荧光变弱或呈阴性,从而改善肾组织缺氧、保护肾功能,降低血栓素,调节血脂代谢水平,还可使LPO水平显著下降,具有抗脂质过氧化损伤的作用及促进肾组织血液循环作用。艾淑贞等运用血府逐瘀汤治疗DN60例,总有效率为81%。李国庆自拟益肾活血汤治疗DN,有效率为94%,其组成为生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、枸杞子、葛根、麦冬、黄芪、丹参、怀牛膝、益母草。气阴亏虚甚者加太子参、人参、沙参、白术;血瘀明显加红花、赤芍、莪术等。结果可改善肾小球毛细血管基底膜增厚系膜区基膜物质沉积引起的肾小球硬化,并有消栓、扩血管、抑制血小板聚集、直接溶解纤维蛋白等作用,可从整体上提高机体的免疫能力、进一步调整内分泌状态,从而获得降糖、降脂、改善肾功能、减少或消除蛋白尿作用。林兰等观察糖微康胶囊对DN患者的临床防治作用,以100例糖尿病患者服用糖微康胶囊6月,观察糖微康胶囊对DN患者临床症状、内皮素(ET)、血栓素B2、6-酮前列环素、血管紧张素I、血管紧张素Ⅱ和血液流变学,结果显示:糖微康胶囊能降低血液黏度,改善血液高凝状态,改善早期糖尿病肾病肾小球高滤过状态,并可预防DN、廷缓DN的发展。魏晓芬等观察由苦瓜、人参、丹参、何首乌、葛根等组成的菩人丹胶囊能够降低链尿佐茵素诱导的糖尿病肾病大鼠血糖、血肌酐、尿素氮、尿蛋白水平,改善其肾功能。3治疗糖尿病肾病目前,除研究中药复方外,亦普遍重视防治肾小球硬化症的中药单体或单味药的研究开发,从而缓解肾小球高灌注、高内压、高滤过,改善异常的血液流变、血脂等。李凝以STZ-DM大鼠为对象,观察大黄醇提取物对肾脏肥大及高滤过的影响,表明了该提取物能够明显改善实验大鼠的肾功能;抑制肾脏肥大,减少蛋白尿;改善DN的脂质代谢紊乱;降低血糖水平及DN肾脏高耗氧现象。于洁等观察了124例DN患者应用黄芪和川芎前后尿微量白蛋白排泄及血、尿β2-MG水平的变化,指标改善明显,证明早期运用八大剂量黄芪伍川芎进行干预治疗,可减少微量白蛋白尿转化为糖尿病尿蛋白期进而演化为肾功能不全的进程。胡宝峰等观察水蛭胶囊对不同时期糖尿病肾病患者104例的血液流变学变化,血液流变学9项指标中体外血栓干重与长度,全血黏度高切、低切、血浆黏度高切、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白较治疗有显著差异,同时对尿蛋白排出有明显治疗作用,提示水蛭胶囊对糖尿病肾病患者血液流变学总体及尿蛋白排出有显著影响。刘大奎在对照组基础上加用灯盏花素注射液静滴治疗糖尿病肾病高黏血症,结果显示治疗组疗效明显优于对照组,认为灯盏花素(含黄酮类成分)具有降低血浆黏度的作用,并能改善患者体内脂质的含量,降低尿蛋白、TC、全血及血浆比黏度、纤维蛋白原而达到降脂和“去纤”作用,可明显扩张肾的微血管,有效增加肾血流量和肾小球滤过率,从而改善蛋白尿,调整肾组织的代谢,改善肾的微循环。杜娟等认为,DN患者合并CRF后,存在着明显的免疫功能紊乱,表现在细胞因子异常,TNF显著升高,通过体外、体内实验观察刺五加注射液能显著降低DM合并CRF患者血清肿瘤坏死因子(TNF),对肾脏有保护作用。4存在的问题4.1肾病变的治疗中医药治疗DN近年来有一定的进步,尤其注意早期DN的治疗,可望逆转肾脏病变。但就总体文献报道看,研究样本偏少。由于缺乏大样本的系统观察,多数无随机取样、盲法对照等方