仲景辛开苦降法论治脾胃探析

仲景辛开苦降法论治脾胃探析

仲景益开苦降法以抗寒、驱寒、清热为主调剂，治疗脾胃功能不全、寒热偏差、虚实兼湿，或湿热积聚引起的中焦疾病。该法则是仲景治疗外感热病以脾胃为本指导思想的又一具体体现。笔者试就对此法则的学习,略述拙见,不妥之处,敬请指正。1辨治上热以和胃脾胃同居中焦,为气机升降之枢纽,脾升胃降,枢纽运转,清阳上升,浊阴下降,共同维持人体气机之运行。若太阳病误下,苦寒药物损伤脾阳;或素体脾胃虚弱,正气抗邪无力,于是热由外陷而寒自内生,寒热错杂于中焦,脾胃升降因而失和,从而出现一系列气机逆乱,阴阳不和之临床见症。如胃失和降而见恶心呕吐;脾不升清而有腹泄肠鸣;上下阴阳不能交通又见上热下寒证;寒热互结心下更见心下痞满之症等。然无论临床表现如何复杂,其病机总以脾胃升降失常、寒热错杂为特点。其病因不外乎寒、热、湿几个方面,其性质则虚实并见,标本同病。而施治用药,纯用苦寒之品直折其热,则脾阳愈伤;妄投辛热之剂专祛其寒,又更助其热,皆非病机所宜。仲景则遵《内经》“谨守病机,各司其属”之旨,以辛热祛寒药与苦寒清热药相互配伍组方,取“辛以散之”、“苦以泄之”、“治寒以热”、“治热以寒”之意,辛苦相合以顺其升降,温清并施以解其寒热,共成辛开苦降之法。于一法之中寒热并用、阴阳互调、攻补兼施,以疗寒热错杂、阴阳不和、虚实并见、气机逆乱之证,恢复脾胃之升降机能,奠定了辛开苦降法的理论基础。凡因脾胃升降失常,寒热错杂所致之病证,仲景均恒用此法组方用药而治之。其代表方剂有半夏、生姜、甘草三泻心汤,乌梅丸,干姜、芩连人参汤,黄连汤等。2辛开苦降法适用原料及法中本法脾胃为后天之本,气血生化之源。伤寒病证的发生发展,无不与人体正气的盛衰相关,病在三阳,邪正俱盛,相互搏争;若正气不足,则邪气易陷三阴。而正气又赖后天脾胃为化源,靠水谷精气之充养。故顾护脾胃,扶助后天在伤寒病的治病中与祛邪是同等重要的。由于脾胃虚弱,正气抗邪无力是导致脾胃升降失常、寒热错杂的根本原因。因此,仲景在以寒热并用调理脾胃之升降、解除寒热之错杂的同时,又充分注意到脾胃虚弱、正气不足的一面,并依据正气虚损的程度,而在辛开苦降法的绝大多数方剂中均适当佐用了甘温益气、助阳的参、姜、枣、草等。这样既可达到温中健脾、扶助正气的目的,又可防止苦寒药物对脾胃的损害,免使脾胃再受戕伤。如此攻补兼施、扶正祛邪两相兼顾,既补脾胃之气以治本,又解寒热之邪以治标。体现了仲景治疗外感热病以脾胃为本的指导思想。尤其干姜在辛开苦降法中的运用,贯穿于该法则的始终,几乎无一方不用干姜者。即使在以生姜为主药的生姜泻心汤中,也用一两干姜于其内。仲景在此用干姜具有深刻含义。其一、干姜与半夏同为辛热药,与苦寒药芩连同用,成为辛开苦降法的主要组成部分;其二、干姜具有温补中阳,培中土助运化之功,为治疗中焦虚寒之要药,正符合脾阳虚弱,正气不足之病机。在此用之,既可温补中阳,助正达邪,又借干姜之能走能守之特性,坐镇中州,交通阴阳。一药多能,标本同治,补泻并存。故辛开苦降法既适用于寒热混杂一处之寒热错杂证,又适用于寒热格拒一方的上热下寒证。其关键就在于本法则具有调理脾胃、调和阴阳之特性。而调理之法,既非峻补,也非滥施泻法,而是泻中有补,寓补于泻,而总以祛邪为主。3“通利”通养“治”以“和”保“治“养”平衡仲景辛开苦降法的主治病证大致包括痞证、上热下寒证、蛔厥、久痢及狐惑病等,其临床主要表现以心下痞满、恶心呕吐、腹痛肠鸣、泻泄等脾胃症候为主。但在具体运用辛开苦降法治疗以上病症时,仲景又根据病邪结聚的部位、脾胃虚损的程度,以及寒热之轻重进行辨证论治,严格选药组方,使寒热辛苦各有侧重,扶正祛邪并行不悖。如三泻心汤均为治疗寒热互结心下之痞证而设,均以芩、连苦寒降泄除其热,姜、夏辛热开结散其寒,参、草、枣甘温益气补其虚,从而使邪去正复,气得升降,痞满自除,而三方之差异仅在于一味药物的增加或药量的变更,所治病症又大为不同。生姜泻心汤证因脾胃虚弱而兼水饮内停,表现为“干噫食臭”、“腹中雷鸣”之症,故加用生姜四两以和胃降逆,宣散水气。而甘草泻心汤证乃因反复误下,重伤脾胃所致,出现“下利日数十行”,“心下痞硬而满”等症,故重用甘草以调和脾胃,补中益气。足见仲景立法处方既不失于大,而又别于微。黄连汤主治“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者……”(113条)。此处明言胸中(实际指胃脘)有热,但未言胃中(实指脾与肠)邪气之寒热属性,但据方中姜、桂、参、枣、草推之,应为脾阳虚生内寒。胃中有热而脾虚生寒,热之与寒,互相格拒,上下阴阳不能相交而成上热下寒证。此证热邪在上,寒邪在下,寒热互不相结,是与三泻心汤证寒热互结心下之不同处。在上之热为实热,故用黄连苦寒直折其热;在下之寒本于阳虚,标于阴寒,故用参、姜、枣、草振复脾阳,以姜、夏、桂温散阴寒之邪。凡此可见,仲景辨证之精细,组方之严谨,非同一般。仲景辛开苦降法之特点,还在于对方药的煎服法独具匠心,处处注意既要使所服药液对脾胃不再产生损害,又要适应寒热互结或格拒之病机。如三泻心汤均采用“去滓再煎法”,使原有药液浓缩一半后,成为浓度高、效力精专的制剂后再服,这样既可使药物的寒热之性充分融合,以适应寒热互结之需要,又能避免多量药液对胃的刺激,以免加重或引起呕吐,适应脾胃虚弱、胃肠耐受力低下的矛盾。而黄连汤和干姜芩连人参汤均为上热下寒证而设,为适应寒热格拒一方之需要,均采用一次煎服法,使药物寒热之性不过多融合,能直达病所。其服药法,黄连汤证因寒热格拒不甚,故采用“昼三夜二”法,少量频服,使药性持久,交通阴阳,调理脾胃。而干姜芩连人参汤证寒热格拒较甚,出现“食入口即吐”,故采用“分温再服法”,以速破寒热格拒之势,恢复中焦升降机能。因此,辛开苦降法不仅在立法组方上注重调理脾胃,调和阴阳,而且在方药煎服方面也充分显示了这一特点。仲景辛开苦降法,是治疗