针灸学术发展的现状与思考

针灸学术发展的现状与思考

针灸作为中书院的重要组成部分，以其独特的特色和优势成为中医文化的代表。这为中华民族的繁荣富强做出了显著贡献。改革开放30年来,随着人民卫生保健需求的不断提高,社会经济与科学技术的迅猛发展,针灸学学科也进入到迅速发展的时期,特别是“九五”以来,党和国家高度重视中医药的发展,各级政府和部门在政策导向和研究基金等多方面给予了更多的支持,使针灸学学科的发展又有了前所未有的进步。现将近10年来针灸学术研究进展概述如下。1针灸和艾灸的学术发展1.1穴研究的文献研究针灸基础研究包括针灸文献、经络、腧穴、实验、针麻镇痛等方面。“九五”以来,针灸古代文献与现代文献的整理、研究方法更加丰富,文献研究的新成果、新文献产生的速度明显加快。历代一些针灸名著得到了再次整理、校注、考证、出版,通过对古代针灸文献及其产生的背景、源流进行综合研究,首次发现、整理了三部元代针灸珍籍《窦太师针经》《针灸集成》和《盘石金直刺秘传》。在针灸文献信息化方面,已建立或正在建立包括针灸学科多个领域的数据库,为针灸科研、教学与临床工作者提供专业权威的信息资源、综合业务查询以及系统分析的资料,为卫生行政部门决策提供依据。如引入现代信息技术,研发成功大型综合针灸信息系统“中华针灸信息系统”和大型综合针灸网站“中华针灸信息网”;研发出国内第一个针灸医学博物馆多媒体演示系统和针灸文物图库(网络版)。现代文献研究方面,不仅出版了辞典、文献索引类工具书,而且翻译出版了多种语言的针灸学文献,加快了针灸的国际传播。随着循证医学的兴起,计量文献学研究的方法得到了应用,对现代针灸临床文献进行系统评价,为临床针灸决策获得更有力的证据提供了方法学基础。针灸文博和针灸史研究方面,引入了计算机、网络及数据库等新方法、新技术,不但丰富了针灸文献研究的内容和手段,而且逐步形成了针灸文献研究的新的发展方向。针灸铜人的考证,澄清了学术界近百年来关于传世针灸铜人鉴定上的纷争。经络的研究一直为学术界所重视,因为经络理论不仅是针灸学的理论基础,更重要的是中医理论体系的重要组成部分。在针灸学的发展进程中,学者们一直在探索“经络是不是客观存在的生命现象”“经络的实质”和“怎样才能实现经络理论用于临床诊疗实践现代化”等问题,经络的研究围绕着循经感传等经络现象及其形成机制、经脉脏腑相关及其联系途径、经脉循行路线的理化特性及其相关物质基础的三大方向,在与现代科学技术、尤其是现代医学科学技术的激烈碰撞中多种观点纷呈,自20世纪90年代以来,诸多学者著书立说,取得了显著的研究进展。10余年来的研究表明,循经感传现象的形成与神经系统各环节的协同活动密切相关,其中“外周动因”乃其始动环节,为从更深的层次解决循经感传现象的机制奠定了基础。经脉脏腑相关研究的一个重要趋势就是从既往只注意研究某些穴位的功能,逐步趋向研究一条经脉的功能,经脉的功能有其整体性和相对特异性。皮肤的低阻抗特性可能与皮肤的交感神经活动相关。对络病学说进行了全面系统研究,提出络病学说研究的理论框架——“三维网络系统”,从时间与功能的统一性对络脉结构特点、血气运行状况、生理结构功能及病理变化作了深入探讨。腧穴研究主要在腧穴的形态结构与理化微环境、生物物理特性、病理反应与穴位诊断、刺激效应等方面,以及腧穴与其周围的非腧穴或与其他腧穴比较等方面,对腧穴的定位、腧穴与脏腑相互关系、腧穴的主治规律、腧穴的特定穴属性以及腧穴临床效应的特异性进行了系统研究。近年来,腧穴从形态结构研究开始侧重到理化微环境研究,在以往证实电学特性在腧穴中普遍存在的基础上,腧穴的热学特性也得到了肯定,并利用热像图技术证实了穴位与非穴位、不同穴位之间的热像图存在着差异,病理状态下热学特性会发生特异性变化,为腧穴诊断和治疗提供了实验依据。腧穴定位研究在方法学上取得了进展,首次用人体实际测量的方法研究针灸骨度,使腧穴定位的科学性与权威性进一步增强;首次将表面解剖学、影像学、人体测量学引入腧穴定位的研究,提出了实验针灸表面解剖学的概念。腧穴刺激效应特异性研究中单穴实验性研究增多,研究方法和治疗方法趋于多样化。首次系统对单穴的主治作用进行临床验证,涉及33个腧穴与36个病症,分为59个子课题,通过引入现代临床设计方法,证明了穴位的有效性,研究结果对编纂《中华人民共和国针灸穴典》部分单穴的主治内容提供了科学验证依据。腧穴理论研究中首次提出了腧穴主治的演变规律,对腧穴主治与部位之间的关系作了深刻揭示。针灸作用机制的研究对提高针灸防病治病的现代科学认知、提高针灸临床效果以及生命科学有着重要的意义。近10年来,应用现代科学技术和研究方法,对针灸防病治病的疗效及其机制进行了系统的临床观察和研究,基本明确了针刺镇痛与针刺麻醉,针灸对神经系统、内分泌系统和免疫系统,以及机体各系统多方位、多环节、多靶点的调整作用和可能机制。针灸对人体的效应反应,通过病证结合和对部分正常人体的临床观察和实验验证,在肯定效应的基础上明确了针灸作用的3个主要方面,即镇痛作用,免疫、内分泌调节作用和对脏腑器官功能的调节作用。针灸防治疾病表现为整体性和双相性特点。针灸调节作用的整体性特点,表现为刺灸腧穴可在不同水平上同时对机体多个器官、系统正常或异常的功能产生影响。针灸调节作用的双相性特点表现为在刺灸相同腧穴、施用相同术式的条件下,可对相反方向偏离的功能产生反向性的调节作用。针灸的这种调节作用是通过神经-内分泌-免疫网络实现的,具有多环节和多靶向特点。调节作用是针灸最本质的作用,针灸是通过调节人体稳态系统而发挥作用的,这些针灸作用的基本规律与特征的明确,是在现代医学的经典方法指导下的研究总结,是针灸作用原理研究的较大进展。针灸学理论与实践在现代麻醉学中的运用与发展,是中西医结合的一个成功典范。近10年来,针刺麻醉在前期临床和研究的基础上,明确提出了针刺复合麻醉和针刺辅助麻醉的概念,使得针刺麻醉更贴近临床和科学现实。根据药物对针刺镇痛的作用,提出了“针麻增效药”“针麻减效药”“无影响药”的分类,并提出了非镇痛药的正确选用,可增强针刺镇痛效果。综合针刺镇痛和针麻的研究成果,较系统总结了针麻的作用机制,绘制了针刺镇痛的神经回路示意图。针药复合麻醉的优越性表现在:①镇痛效果显著加强,基本确保患者在手术中处于良好的镇痛需要,还可减少术后痛的发生;②麻醉药物用量明显减少(一般减少1/3左右),药物不良反应也随之减少;③麻醉效果优良率与手术成功率继续明显提高;④生理干扰少,不良反应与并发症少,术后病人恢复快。1.2针刺治疗穴的临床研究已取得显著的临床成效针灸具有明显的安全优势与应用范围广泛的优势,近10年来,在刺灸法领域里针法灸法的规范化研究、针刺手法和灸法的量学研究、新的灸法学说及其灸疗方法的创立、针法的理论、耳针适宜病症的优化、传统针法的挖掘、新针法的推广应用都取得了显著进展。2006年开始对临床常用的针法灸法操作技术进行了较为全面的规范化研究,2007—2009年先后有20余项技术操作规范国家标准颁布,这对于推广针灸疗法和保证临床疗效至关重要。针法灸法的量学研究以不同刺激方法适宜刺激量的控制及临床效应特征为核心,在影响毫针刺法刺激量的主要因素、灸法灸量的特征等方面进行了探讨。毫针手法,从注重施术者手法的研究向注重不同手法的机体效应特征的研究转变,提出了针刺有效刺激的概念,明确了针刺深浅与疗效、疾病的关系,不同的针刺深度可引起不同的刺激效应,针刺的深度是针法的重要刺激参数之一。疾病性质也是决定留针时间的关键因素之一。灸量的研究明确了影响灸量的关键因素。刺法理论的研究主要为针刺补泻手法与原则、针刺补泻的概念形成和寒热手法的演变等。灸法的理论与应用有了新的进展,提出了腧穴热敏化学说与热敏点灸法,临床研究证实辨“敏”取穴施灸的疗效优于辨证取穴。腧穴热敏化悬灸的临床疗效确切,近年来已经在全国21个省市及地区推广应用。研究了灸法红外光谱特征及发现穴位红外光谱共振现象,认为替代物灸尚不能替代传统艾灸。民间的砭石与刮痧疗法规范体系开始形成并迅速推广应用。针灸临床的应用及研究不仅有数量的变化,而且有质的飞跃。这不仅表现在治疗病种的扩大、治疗方法的多样化和治疗效果的提高,还体现在临床研究层次的深入等方面。目前针灸临床正在根据针灸特点,采取国际学术界所接受的研究方法,建立符合针灸临床特点的评价方法。针灸防治疾病的实践范围不断扩大,期刊文献病种达到461种,新版教材病种逐渐增加。针灸治疗假性延髓麻痹、中风急性期以及急性期间并发的某些症状、中风后肢体的麻木、痉挛等已总结了较为有效的治疗方法。对帕金森病、抑郁症、癫痫等神经精神系统疾病已经有较大样本的报道。对糖尿病、高脂血症等内分泌代谢性疾病已开展了有目的、有计划的科学研究。针灸镇痛研究成果的推广与应用,使针灸治疗运动系统疾病的疗效得到保证与提高。对不孕症,包括介入体外受精-胚胎移植(试管婴儿)的工作已经展开。针刺介入戒烟、戒酒、戒毒、抗肿瘤以及在治疗艾滋病的临床和实验研究范围在扩展,水平在提高。针灸美容成为近年来针灸临床的新领域,单纯性肥胖症成为“九五”以来针灸临床发展最为迅速的病症之一。影响针灸疗效的因素逐渐被认识与控制。目前认为影响针灸疗效的因素主要包括机体功能状态、针灸穴位的选择、不同的操作方法等因素,如对痛证、中风后遗症、高血压、哮喘等病的防治上,取得了良好疗效;针药结合,包括针灸与中药的结合,针灸与西药结合,经络腧穴用药,以及在经络腧穴理论指导下用药或在药学理论指导下用针灸等等的临床模式广泛应用,涉及的病种多达90多种,覆盖了内外妇儿各科的疾病;针刺与其他多种疗法相结合的综合针灸方案普遍使用,并显示出明显的优势。针灸临床研究水平不断提高。采用循证医学方法,大样本、多中心、随机化的针灸临床研究受到重视。针灸界编制了针灸治疗抑郁症、带状疱疹、中风后吞咽困难、偏头痛、贝尔面瘫5种疾病的临床实践指南,完成了针灸治疗中风、抑郁症、癫痫、原发性头痛、术后恶心、肠易激综合征、小儿遗尿、下腰背痛等20余种疾病的系统评价。重视采用循证医学的原则和科研方法,正在从高等院校及研究机构向大型医院的针灸科传播。符合中医针灸特点的针灸疗效评价体系正在研制与应用,针灸临床研究工作者不再满足中间指标的评价,已经开始引入结局指标进行针灸临床疗效评价。目前,针灸疗效评价的研究正在从两方面展开,一方面选择临床诊断明确、容易找到同质研究人群、与对照组疗效差异显著的病症,按照通行的国际规范进行临床设计,开展有关的临床研究,以便产生高质量的研究报告;另一方面,针灸界正在积极根据针灸自身的特点,组织多学科的专家共同建立符合针灸自身特点的设计方法、衡量指标和评价方法,包括统计学新方法。对某些疾病的针灸临床治疗和认识上获得较大进展。针灸治疗脑卒中在临床研究上有较大的突破,集中地表现在对脑卒中病机的认识、治疗思路及针灸治疗机制等方面有所进展;针灸治疗脑卒中的部分处方逐渐被相对固定与推广。综合治疗脑卒中的观念已形成,我国许多地区的医院已建立了一定规模的脑卒中康复中心,使包括针灸治疗的综合疗法的思路得到实施。1.3美国科技发展推动针刺诊疗技术的发展应用针灸理论与现代技术紧密相结合,特别是计算机及声、光、电、磁等技术运用于针灸器材的研制过程中,使各种针灸器材不断更新,表现出明显的时代特征,已在临床上得到广泛应用,取得了较好的疗效。近10年来,针灸诊疗仪器正朝着智能化、多功能化、集成化、模块化、数字化的趋势发展。新型的针灸器材解决了以往传统器材存在的许多问题,单片机技术的应用使电针治疗仪更具有参数多样化、动态可调等特点;灸疗仪器吸收了传统艾灸疗法中艾叶的特殊药物治疗作用,并将艾灸的热效应和艾叶的药物作用结合起来,研制了新一代的灸疗器材。现代科学技术发展促进了一系列具有中医特色的针灸诊疗仪器开发和推广应用,从而带动针灸诊疗技术快速发展,促进针灸器材的不断完善。生物医学工程、计算机技术、信息与传感器等技术的应用,使针灸器材研究与开发才能得以深入,先后研制了经络诊断仪、激光针灸仪、磁疗仪、超声针灸仪、微波针灸仪、经络导平仪等,为临床与科研提供了新的技术和方法。现代的针灸教学仪器设备的研制给传统的针灸教学带来了新的教学手段。计算机针刺手法参数测定及仿真系统,为针刺手法检测、数据处理、计算机仿真和手法模拟及数据挖掘后的综合评价,提供了针刺手法量化、规范化、标准化研究手段。针灸教学演示系统的问世给传统的针灸教学带来了一种新的教学方法,并在国内外广泛应用于针灸教学。1.4教学内容多样化针灸教育是针灸学学科长期可持续发展的立足之本。近10年间,我国的针灸教育领域里办学规模扩大,办学层次提高,建立起从专科、本科到研究生的教育体系,增加了外向型人才的培养,融入了推拿、康复与全科医学等多学科的教学内容,教材的修订与改版,多种版本的教材体系并存,办学理念与教学理念在转变、更新,教学方法在不断改进,多媒体技术、三维技术制作的课件逐渐开发与应用。精品课程的建设已涉及到针灸学和其下属的多个学科。1.5《经穴定位国际标准》发布背景1998年世界卫生组织颁布了《针灸基础培训与安全规范》,中国专家参与了此标准的制定。2003年底,世界卫生组织西太区在马尼拉召开国际会议启动《经穴定位》国际标准的研制工作,中国针灸专家以国家标准《经穴部位》的修订版为蓝本,提出了“经穴定位国际标准中国方案”,在该项国际标准的制定中发挥了主导作用。经过3年共11次国际会议的反复论证,《经穴定位》国际标准于2008年5月由世界卫生组织西太区正式发布。2006年、2007年,在国家标准化建设的政策导向和资金支持下,国家中医药管理局分两批启动了20余项针灸国家标准的修订、制定项目,针灸标准化建设工作由此全面展开。经过两年多的努力,现已陆续发布了21项针灸国家标准,目前另有6项针灸标准已处于报批阶段。与此同时,针灸标准化组织机构建设也逐步走向建立健全。2中医基础研究近10年来,针灸学术研究虽然取得了长足进展与成绩,但是,由于现代针灸学的发展对针灸文献、基础理论、临床医疗、针灸器械研发等领域的研究提出了更高的要求,相比之下,针灸的学术发展仍然面临着自身的和外部的挑战,存在着理论实践和条件保障等问题。具体分析如下:2.1针灸理论研究规模小,投入少如何挖掘针灸理论研究的学术资源,并将之转化为符合现代思维模式与科学模式的学术问题,是针灸理论研究面临的重大挑战,关系到针灸疗效的提高、学术的传承等针灸学科中多领域的发展。针灸的理论研究缺乏整体规划,仍以传统的文献整理、理论分析为主,思路与方法上较为单一。为此,应加大政策倾斜和经费投入力度,制定今后一段时期内系统研究的整体规划,用史学眼光发现问题、总结规律,深入挖掘文物以及史料中所蕴含的学术价值,提炼能够与临床、实验有机结合的理论命题,为实际科学研究提供动力。2.2基础研究与临床应用脱节用现代医学和科学研究方法进行针灸基础研究,是针灸学术发展所必需的一个过程。如何把中医理论研究与现代科学多种方法相结合,提高针灸作用机制的现代科学认识去指导临床,目前仍然存在与临床应用脱节的问题。针灸学基础研究需要围绕针灸学科的特点,重视基础科研成果对临床实践的指导作用,注重针灸基础与临床实际紧密结合的系统性、整体性的方法学研究,从提高临床疗效实际出发加强基础研究命题。2.3经穴—脏腑相关性有待系统深入研究经穴脏腑相关是经络理论的核心,也是古代针灸疗法的理论依据。穴位所存在的外周神经和交感性神经是外周躯干四肢与内脏器官进行特异性联系的基础,为穴位与内脏器官的相互影响奠定了特异性基础,为穴位实现独到的诊断和治疗提供了一定的科学依据。今后的研究中,要进一步明确脏腑和不同经脉之间的具体相关问题,更好地把握经穴—脏腑相关的实质,对十二经脉穴位进行系统研究,从动物实验到人体临床研究,把针灸机制和临床实践有机结合起来,围绕着经穴-脏腑相关作用找出规律性,利用现代医学的发展,寻找新的切入点,对其进行规范化研究。2.4穴位主治作用的临床研究设计水平有待提高单穴主治的临床研究对照方法呈现了多样化的趋势,如不同腧穴间的疗效对照、腧穴与中西药物的疗效对照、同一腧穴在不同刺激方法作用下的疗效对照等方法,但接近半数的研究者仍采用自身疗效对照的方法,这提示我们在今后的腧穴主治临床研究中,应以对照方法的研究与规范作为重要的科研内容。与动物实验相比,临床研究的比例有所增加,但诊断标准、纳入标准、排除标准、疗效评价标准、随机方案等在临床试验设计与实施过程中还不够严谨,大量的临床研究文献未详细描述随机和盲法的使用,某些研究涉及到不同的刺激方法,但从整体上看,研究者还没有充分考虑刺激方法和刺激量对腧穴主治的影响,研究过于分散、系统性不强等。由于验证腧穴主治作用范围是针灸处方的基础工作,为了更好有效地解决如上问题,不仅需要进一步提高临床研究水平,而且更有赖于政府主管部门的正确引导,通过国家确立的有组织的大型攻关项目,统一协作,开展系列研究。2.5传统针灸方法的科学内涵尚待进一步挖掘传统针刺手法科学内涵的揭示不够充分和继承性发展不够,不同针法灸法的操作规范和效应特异性的界定的研究亟待提高。今后的研究应注重开展符合现代临床研究规范的系统验证,明确不同针灸方法的操作形式及科学意义、总结效应特异性的规律及临床意义,系统总结和充分挖掘应用面广并具有确切疗效的新针法和民间针灸疗法的应用规律,以丰富针法灸法的理论和应用体系。2.6临床研究缺乏符合针灸临床特点的模式循证医学的原则和方法引入中医药临床研究评价中,使针灸临床研究的方法和设计水平有了很大提高。循证医学的方法虽然有很多可取的内容,但是否完全适合针灸的临床特点,如何建立适合针灸临床特点的研究方法和模式是针灸临床研究面临的重要问题,也是急需解决的问题。2.7针灸临床发展的瓶颈与困难近10年来,针灸临床研究虽然有明显的发展,但全国多数医院的针灸科室仍然存在经济效益低下、科室发展受限、就诊病种狭窄、人员流失等严重问题。这种困境的形成与针灸医疗投入减少、医院单方面追求经济效益和以药养医、忽略医务人员知识价值等因素有关,也与现代人的文化背景导致对传统针灸治疗的认知偏差、针灸诊疗自身缺乏规范等有关。这些主客观因素造成了针灸临床面临着发展的瓶颈与困境,集中表现为以下三方面矛盾:针灸全科医学特点与医院专科化之间的矛盾;针灸有效安全的医疗服务与低收费之间的矛盾;针灸临床研究成果与推广运用之间的矛盾。对此,一方面要加强针灸学学科人才队伍的建设,积极投身社区医疗服务,发挥针灸全科医疗特色;另一方面,根据针灸的特点与发展来改革医院科室建制,建设专病特色科室,加强针灸优势病种的研究与推广,建立符合针灸特点的收费标准,体现针灸技术价值,减少人才外流,探索针灸临床可持续发展的模式和临床研究模式,以规范的针灸临床效益和研究模式为示范,辐射全国。同时,加强针灸防治疾病的科普宣教工作,扩大公众对针灸的认知度。2.8针灸器材的研发能力有待进一步提高由于种种原因,国内针灸器材研发基础较薄弱,从事针灸器材开发研制的企业规模较小,研发和创新能力有限,产品更新缓慢,市场竞争能力不强,同时针灸器材缺乏技术及临床操作规范标准化体系,在研究过程中产、学、研严重脱节,影响了针灸仪器的研制与发展,造成针灸仪器的推广应用不利。为此,要积极利用现代科学技术方法和手段,开发拥有自主知识产权的针灸诊疗仪器的研发,提高针灸治疗疾病能力和水平,促进现代针灸器材产业的发展,并在争取政府的支持和引导下,建立针灸器材研究开发基地,增加经费投入,鼓励研究人员研发新型针灸器材及实验和教学用的仪器设备,已成为急需重视和解决的问题。为了构建符合针灸学特色的科技创新体系,促进针灸仪器的产业化发展,我们必须加强多学科交叉的复合型人才队伍建设,制定一批符合中医特点的针灸诊疗仪器设备技术标准,以及针灸诊疗技术及设备评价和市场准入标准体系,加强针灸仪器的量化、规范化及标准化的基础研究,从而提高中医针灸临床、科研、教学水平,推进针灸诊疗技术的发展。2.9院校式教学方法与人才培养模式有待改进院校式的教学模式具有传播知识信息量大,传授的知识标准统一、规范,受教育的普及率高等特点。中医大专院校采用以教师传授为主体、学生被动接受式的学习模式,对中医学术的继承与发展、中医人才的培养功不可没,但是,这种以教师为主导取向的灌输接受式教学和以书本知识为主体的陈述性知识教学,制约了学生创造性和主动性的发挥。课程设置相互隔离,学习与实践衔接欠佳,学生主动学习意识与能力不够。临床实践机会减少,临床见习与实习仅限于针灸科少数病种,使自身特色受到限制。为了改进教学模式,转变教学理念,针灸教学必须重视针灸的实践性、经验性和疗效性,针灸课堂教学应从以教师讲授为主逐步向开放式、主动式教学过渡,改进课程设置,加强学生动手操作能力的培养等。与临床医院共同协作,加强临床实习基地的建设,让学生尽可能地体会到针灸的全科医学特点和优势病种的诊治方法。2.10针灸标准化研究与推广机制有待建立20世纪80年代,针灸标准化工作悄然兴起,近2年全面开展并暴露出一些问题。标准化科研基础薄弱,由于基础工作欠缺、研究不足等导致大量的