护理-文书写常见问题分析报告

护

理

文

书

书

写

常

见

问

题

分

析11一

、

护

理

文

书

的

内

容二

、

护

理

文

书

的

重

要

性三

、

护

理

记

录

的

重

点四

、

哪

些

是

必

须

记

录

的

内

容

?五

、

记

录

中

应

反

映

哪

些

问

题

?

六

、

护

理

文

书

常

见

问

题

分

析主

要

内

容

：2■体

温

单■医嘱单■

护理记录单■一

般

患

者

护

理

记

录

单

手术患者护理记录单一

、

护

理

文

书

的

内

容危重患者护理记录单■

<

输

液

记

录

>■3护理、医疗病历同为病案，共同承担举证

倒

置

的

作

用■

原则上，应考虑医护记录的

一

致性■

医生可以参考护士的记录，因护士与病人接

触

多护士参考医生，因医生的专业描述更准确医

疗

病

历

与

护

理

病

历

关

系4二

、

护

理

文

书

的

重

要

性既是医生调整治疗方案的重要依据，又是

临

床

护

理

、

教

学

、

科

研

的

第

一

手

资

料

，

也

是

医

疗

事

故

鉴

定

的

重

要

证

据护

理

病

历

书

写

水

平

代

表

护

士

执

业

能

力

和

综

合

水

平病

历

书

写

质

量

反

映

医

院

的

医

疗

质

量

和

管

理

水

平5■

举证倒置于20

XX4月1

日

实

行■

护理记录能证明护士执业中无过错，是重要

的

法

律

依

据

.患

者

的

主

诉

、

观

察

到

的

体

征

、治

疗

护理

措

施

等

有

举

证

作

用症状是治疗护理措施的依据.如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给

药，纠纷时就可能败诉6值

得

思

考

的

几

句

话

!!护

理

记

录

涉

及

护

士

执

业

安

全

.

"

病

人

住

院

期

间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的

文

件

"

!■

护理记录上的每个字都是责任，每句话都

是

证

据

!■如

果

某

事

没

有

被

记

录

即

没

有

发

生

!7■

因此，护理记录应客观、真实、

准确

、

及时

、

完整地反映患者

的情况，并应提升到

一

个法律的

高

度

来

认

识

.8三

、

护

理

记

录

的

重

点记录的重点是护理行为，包括：■

1、

护理措施

2、

病情观察

3、

护

患

沟

通■

4、健康指导■

5

、

执

行

医

嘱■

(但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给

药者应体现整体人文观念9■即

针

对

病

人

所

做

的

实

际

护

理

活

动■

如

：

体

温

测

量

由

每

日

两

次

改

为

每

日

四

次

；

给

予

温

水

擦

浴

；

头

枕

冰

袋

；

肌

肉注

射

安

痛

定

2ml

等

.1、

护

理

措

施10■

原则上只要有护理措施就应有护理效果■

如：给予护理30分钟后体温降至

37.5℃,病人已显得安静，并入睡.1、

护

理

措

施112、

病

情

观

察1、

患者

或

家

属

主

诉的患

者的不

适

感

觉

；2、

观察

到、

检

查

到的患

者的

病

情

变

化

；3、

各

种

疾

病的

初期

症

状

、

合

并

症

；4、

各

器官

功

能

障

碍的

症

状

.12

四

、哪

些

是

必

须

记

录

的

内

容

?1、

使用护理治疗后，仍不能解除的症状2、

各

种

疾

病

初

期

症

状

、

征

象

及

合

并

症

的先兆3、

各

器

官

功

能

出

现

障

碍

的

症

状

与

征

象4、

经

治

疗

护

理

后

，

改

善

或

恶

化

的

症

状

与

征象5、

情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者

6、意外事件的发生经过，如坠床、

自杀等7、

病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的

病

情

与

情

境131

、

能

反

映

患

者

病

情

变

化

与

治

疗

护

理

过

程2、

能

反

映

护

理

人

员

病

情

观

察

的

客

观

资

料3、

反映针对病情

、

患者状况

，

采取并修正护

理

措

施

的

过

程4、

能

反

映

护

理

人

员

准

确

、

及

时

执

行

医

嘱

的过

程5、

能

反

映

出

实

施

的

医

疗

、

护

理

措

施

的

效

果五

、

记

录

中

应

反

映

哪

些

问

题

?14

六

、

护

理

文

书

常

见

问

题

分

析(

一

体

温

单

常

见

问

题(

二

医

嘱

单

常

见

问

题(

三

输

液

卡

常

见

问

题(

四

护

理

记

录

常

见

问

题15(

一

体

温

单

常

见

问

题与

病

人

实

际

情

况

不

相

符未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，

以

致

数

据

误

差

较

大

.

临

床

医

生

也

有

对

体

温

提

出

疑问，房颤时心率和脉搏不一致，但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上.大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填

错，修改诊断不及时，24

h出入量不准确，与实

际

不

符

.16格

式

不

规

范入

院

、

出

院

、

死

亡

、

转

科

等

表

述

不

当

，

或

格

式

不

妥

.

〔

如

不

能

超

过

4

0

℃

以

下

，

竖

破

折

号

占

两

个

小

格

等

；

灌

肠

后

排

便

、

手

术

日

数

〔

特

别

是

2

次

以

上

手

术

、

物

理

降

温

、

体

温

不

升

等

.点线绘制不规范(点圆线直，笔水颜色

不

合

.(

一

体

温

单

常

见

问

题17漏

项1.

如

病

室、

大小

便、

体

重

、

血

压

等2.

漏画频次(

一

体

温

单

常

见

问

题18(

二

医

嘱

单

常

见

问

题执

行

医

嘱

时

间

未

具

体

到

分

钟医生开医嘱的时间与实际不符，护士未

予指出而是错误地执行，导致执行时间

跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录

执行时间，尤其对同一病人执行不同医

嘱

而

执

行

时

间

却

一

样

.19执

行

无

效

医

嘱医嘱应由有处方权的医师开写

，

无处方

权的医师开写的医嘱，必须由上级医师

审

查

后

签

名

方

有

效

.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应

当只包含一个内容，并注明下达时间，应

当

具

体

到

分

钟

.(

二

医

嘱

单

常

见

问

题20(

二

医

嘱

单

常

见

问

题执

行

口

头

医

嘱

不

规

范一

般

情

况

下

，

医

师

不

得

下

达

口

头

医

嘱

.

因

抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行.抢救

结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填

执行时间，并签名.21(

二

医

嘱

单

常

见

问

题“取消医嘱”,该如何表示?应当由医生用红笔，在执行时间栏内

标注"取消"字样，并由下达或取消该医

嘱的医生签名，护士无需签名.22护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签

名不及时，或未亲自签名.(

二

医

嘱

单

常

见

问

题23续

液

后

未

签

字例

如

：

曾

有

患

者

家

属

状

告

护

士

输

液

中

未

给

患

者

用

×

×

药

.(三

输

液

卡

常

见

问

题24■

存在有涂改现象失

去

了

病

历

的

真

实

性

.

如

果

我

们

可

以

涂

改

、

也

就

可

以

伪

造

，

这

就

失

去

了

病

历

的

证

明

效

力

.

所

以

千

万

不

能

抱

有

侥

幸

心

理

.(

三

输

液

卡

常

见

问

题25(

四

护

理

记

录

常

见

问

题一般患者护理记录

(二级、

三级

护

理■危重患者护理记录

(特级护理、一级护理■

新信息：

《

分

级

护

理

制

度

》

的

升

级261982版的《分级护理制度》《综合医院分级护理指导原则【试行》

〔自20XX7月1日实施27

生命体征、入院时间、入院方式、诊断、

主诉

不

适

症

状；生活自理情况(包括

异

常

情

况

和

残

疾

；护

理

级

别

；

医嘱饮食要

求；

治

疗

护理

措

施

实

施

情

况

及

效

果

；1、

首

次

护

理

记

录

书

写

不

完

整护理查体获得

的

阳性体征

;重

要的

告

知

项目、

效

果

，书写内容

：28记

录

内容

：当时的一般

情

况：

生命

体

征、护理查

体获得的阳性体征、主诉不适症状；正在

进行的治

疗、护

理

措

施；

将转入的科室

名

称

等

.2、

病

人

转

科

记

录

不

规

范293、

转

入

护

理

记

录

太

简

单

?■转

入

记

录

内

容

同

首

次

护

理

记

录

内

容30缺

乏

连

续

性

、

及

时

性

、

完

整

性一班出

现的

病

情

变

化或

用

药

后

需

继

续

观

的，

在以

后的

班

次

中

无

相

关

反

映

.记录

某

一

天、

某

一时

刻的

病

情

及

护

理

措

.

如固定

的

护

理

操

作

，

可以

总

结

性的

书

写

护

理的

频次

及

效

果

.

"

每

天

于

上

午×点

，午×点

给予患

者

膀

胱

冲

洗…

"

.4、■

上

察■只

施

出

下314、

缺

乏

连

续

性

、

及

时

性

、

完

整

性术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于

几

点手

术

完

毕

返

回

病

房

.病

人出

现

病

情

变

化

后

未

及

时

准

确

记

录；

病

人

病

情

变

化

用

药

后

未

做

及

时

记

录；

用

药

后

效

果评

价

未

作

记

录

.324

、

缺

乏

连

续

性

、

及

时

性

、

完

整

性■

如：一

位

病情

稳

定的

二

级

护

理

病

人

在

上

厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也

作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是

我

们

就

是

没

记

录

.

光

做

事

不

记

录

甚

至

不收

费

都

是

不

对

头的

.335、

记

录

语

言

不

准

确

或

不

清

楚■患者躁动不安，偶有对答，排尿1次〔应记

录

对

答

是

否

准

确，

用

于

判

断

患

者

意

识

障

碍

的程度■

在

记

录

时

应

尽

量

避

免

使

用

无

法

衡

量

，

模

棱

两可的语言，如：

正

常、

平

稳、

高、

低

、尚

可

和

一

般

等

语

言

来

描

述

.345、

记

录

语

言

不

准

确

或

不

清

楚■

错

别

字、

漏

字、

标点

符

号

不

规

范

及

字

迹

潦草，或由于关键词句的书写错误，而导

致

记

录内

容

不

准

确

，

甚

至

错

误

.■

涂

改多

.

尤

其

是

对

一

些

关

键

词

句

或

重

要

数

字的

涂

改

，

给

人

的

印

象

是

企图

改

变

或

隐

藏

信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折

扣

.35易纠纷的语言

:如

"

患

者

夜间

病

情

稳

定

无

特

殊

变

化

"

,

"

患

者

生

命

体

征

正

常

等

.

实际

病

人的

生

命

体

征

有

很

大

个

体

差

异，

病

人

有

时

的

病

情

变

化

是

我

们

无法预见的，如果病人出现意外，将给我们

带

来

很

大

压

力

和

麻

烦

.6、

语

言

表

述

不

恰

当36易

纠

纷

的

语

言

：患者要求外出，嘱多穿衣〔住院患者外出应劝解

为何不能，未经医生允许，不能准假.患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置"患

者

未

诉

不

适

"

可以写

吗

?

最

好

写

"

患

者

诉

无

不

适",意思就是护士主动观察病人的结果.6、

语

言

表

述

不

恰

当377

、

无

重

点

、

无

意

义

，

缺

乏

个

性

化■

护

士

要

根

据

护

理

级

别、

病

情

及

所

采

取的

具

体

护

理

措

施

书

写

护

理

记

录，

特

别

是

危

重

患

者

护

理

记

录

单，

应

根

据

专

科

特

点

及

患

者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体

现出

个

性

化的

护

理

.387、

无重点

、

无意义

，

缺乏个性化如

每隔

2

小

时

记

一

次：

”生命体征平稳，未

诉

不

适

，

安

静

入

睡

.

"

"

一

般

情

况

可

，

无

不

适

主

诉

.

"

"

氧

气

通

畅，

液

体

在

续

"

等

等

.

我

们

的

记

录

应

该

力

求

最

新，

最

有

意

义

.397、

无重点

、

无意义

，

缺乏个性化如

：

因

腹

痛

入院患

者，

记

录内

容

未

体

现

观

察腹

痛

情况；

脑

出

血

患

者

，

有

嗜

睡

现

象

，

未

继续

观察

和

记

录

患

者

意

识

情

况；

鼻

出血患

者

记录

单

没

有

记

录患

者

鼻

腔出

血

情

况

.40体温单体重栏内"卧床",记录中"活动自如"

■记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及

时

修

改

.护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提.还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现.8、

医护记录不相符

，

或记录单

互

相

矛

盾41如在同一时间护士记录烦躁不安，而医

生记录安

静

入

睡

，

或

医

护

记

录

死

亡

时

间不一致，这些情况常见于危重

患

者

，

由

于

对事物判断的不一致

，

医护

间沟通少

，护

士与医

生

的

记

录

就

会

出

现

差

异

，

从

而

使

病历

所

具

有

的

证

据

作

用

大

打

折

扣

.8、

医

护

记

录

不

相

符

，

或

记

录

单互

为

矛

盾42■

医

嘱开具

时间与护士执行时

间相差大.医嘱是护士对患者实

施治

疗的法

律

依

据，由于医

生

疏

忽

将

时间

开

错

，护士又忽视了医嘱开

出

的具体时

间与实际不

相

符.8、

医护记录不相符

，

或记录单互

为

矛

盾439、

主

观

与

客

观

混

淆

不

清■

护

理

记

录

要

求

真

实

客

观、

排除

主

观

.■

客

观

资

料

：

护

士

看

、

听

、

闻

或

触

摸

到

的

资

料

，

含

观

察

、

沟

通

和

实

际

测

量

的

直

接

资

料

，

或

阅

读

病

历

上

其

他

专

业

小

组

书

写

的

间

接

资

料

.

即

：

病

人

目

前

发

生

的

症

状

、

异

常

检

查

结

果

、

与

病

人目

前

病

情

或

状

况

有明

显意

义

的

资

料

.如体温39℃〔测，全身灼热感〔触，主诉"腹部绞痛”〔听，显得焦虑不安(看，嘴唇干裂

(

看

等

.44■

是

病

人

的

主

观

感

受

，

必

须

注

明

"

患

者

主

诉

…

"

.

如"患者精神异常",这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录."病人血压偏高","

患儿发热",是主观判断，我们应描述血压等的

具

体

测

量

数

值

和

症

状

表

现

.9、

主

观

与

客

观

混

淆

不

清生

命

体征

正

常、

血

压

偏

高、

发

热

、

呼

吸

稍

快、

病

情

稳定、

治

疗

护

理

欠

配

合

等

属

主

观

资

料

.45■夜间睡眠

尚可〔夜间

间断或连续睡眠几小时■生命体征平稳、大小便正常

(可用具体数值

记

录■病情

好

转

〔

用

具

体

症

状、

体

征

说明9、

主

观

与

客

观

混

淆

不

清输液

通畅(输液

每

分多

少

滴，

输

液部

位

无

红月肿46可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对

治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病

人

签

字

.客

观

资

料患

者

提出

不

想

输

液

输

液

"主

观

资

料

"

患

者

不

合

作

拒

绝47■

如：一

位

胸

腔闭

式

引

流

的

患

者

，

护

理

记

录

为

：

伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定.而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤

压引流管后，液体流出，患者症状缓解.10、

编

造

记

录

内

容主

要

是

护

士责

任

心

不

强

.

未

观

察

病

人自

行

记

录.4810、

编

造

记

录

内

容■上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及

数

据

记

录

.49

11、

通

知

医

生

未

作

处

理

如

何

记

?病

情

变

化

与

医

生

沟

通

应

注

意

的

问

题

：(1患者病情有变化时，应及时报告医生；

(2医生有医嘱，应记录执行采取的措施；(3医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观

察到的症状、问题，而不可以写"报告医生，

未

给

处

置

"

的

字

样

.50

11、

通

知

医

生

未

作

处

理

如

何

记

?如：(

√患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观

察

.(×患者心律不齐，已通知医生，未

处

理

；作

特

殊51如：<1>〔×嘱患

者

勤

翻

身，防

止

褥

疮

发

生

；(

√指导

〔

协

助患

者2

小时

翻

身1次

；<2>〔×

嘱患

者

家

属24

小时留陪护

；(

√

告知家属需留陪护人员；12、

告

知

患

者

或

家

属

自

己

做

的

操

作

如

何

记

?5213、

如

何

记

录

患

者

的

主

诉

内

容如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号.