大疱性皮肤病

大

疱

性

皮

肤

病2021/10/10概

述·

是指

一

组发生在皮肤粘膜以大疱为基本损害的皮肤病遗传性：先天大疱性表皮松解症等分类

原发性：天疱疮、

大

疱

性

类

天

疱

疮

等获得性继

发

性

大

疱

性

药

疹

、SSSS

、烫伤等

2021/10/10三

个

里

程

碑-

WalterF.Lever是

当

代

一

位

杰

出

的

皮

肤

病

理

学

家

，

1

9

5

3

年

他

首

次

提

出

了

大

疱

性

类

天

疱

疮

的

概

念

，

并

将

它

与

天

疱

疮

区

分

开

。

1

9

5

8

年

首

先

将

皮

质

类

固

醇

用

于

天

疱

疮

及

大

疱

性

类

天

疱

疮

的

治

疗

，

使

大

疱

病

患者

的

预

后

大

为

改

善2021/10/10Fic.35.Bullouspemphigoid.Alarge

subepidermalbulla

is

shown.

On

the

left

one

can

observe

that

the

aceumulated

blister

Huid

pushesthe

intat

epidermis

offits

dermalmoorings.The

bullacontains

anet

offibrin

but

only

few

inflammatory

cells.The

upper

dermis

showsedemawithverylittle

inHammatory

infltrate.(×100)1953年第二版类

天

疱

疮Ftc.23.Pemphigus

vulgaris.A

large

subepidermal

bulla

is

shown.Ontheleftonecan

observethat

the

accumulatedblister

fuid

pushesthe

intact

cpidermis

off

its

dermal

moorings.The

bulla

contains

anctof

fibrinbutonlyfewinfammatorycells.Theuppercoriumshows

edema

with

very

little

infammatory

infltrate.(×100)1

9

4

9

年

第

一

版天疱疮2021/10/10-

类

天

疱

疮

：

表

皮

下

疱-

天

疱

疮

：

表

皮

内

疱2021/10/106

0

年

代

现

代

免

疫

学

取

得

重

大

进

展

，作

为

医

学

生

的Robert

E.Jordon

在

微

生物

学

家

Bentner的

指

导

下

，

采

用

免

疫

荧

光

技

术

，

于

1

9

6

4

年

发

现

在

天

疱

疮

患

者

的

血

清

中

存

在

着

抗

棘

细

胞

间

物

质

的

自

身

抗

体

。

1

9

6

7

年

又

首

先

发

现

在

大

疱

性

类

天

疱

疮

患

者

的

血

清

中

存

在

有

抗

基

底

膜

带

抗

体，

从

而

揭

开

了

获

得

性

大

疱

性

皮

肤

病

自

身

免

疫

的

基

本

性

质2021/10/10天疱疮棘细胞间荧光-

临

床-

荧

光类

天

疱

疮

基

底

膜

带

荧

光2021/10/108

0

年

代

当

分

子

生

物

学

登

上

舞

台

后

，

对

大

疱

病

的

研

究

从

自

身

抗

体

转

向

自

身

抗

原

，进

而

进

入

基

因

水

平

的

研

究

。

一

位

年

轻

而

杰

出的皮肤病学者

John

R.Stanley

站到了研

究

的

前

列

，

1

9

8

4

年

首

先

从

正

常

人

的

皮

肤

中

纯化出230KD

BPAg1的大疱性类天疱疮抗

原，1988年又首先分离出BPAg1

的CDNA2021/10/10smamembraneDesmocollins

1-3bDesmogleins

1-3Intracellulan-

胞

浆

蛋

白

包

括

桥

斑

蛋白

(desmoplakin)和

斑

珠

蛋

白

(plakoglobin)等

；

跨

膜

蛋

白

主

要

包

括

桥

芯

蛋

白(desmoglein,Dsg)和

桥

粘

蛋

白(desmocollin,Dsc)桥

粒

结

构Desmoplakin

Keratin

filamerftsPlakqphilin

1ExtracellularPlakoglobim2021/10/10半桥粒-

基

底

细

胞

与

基

底

膜

带

间

的

主

要

连

接

结

构-

主

要

成

分

有BPAg1、BPAg2

等ellLaminatucidaEaninaaeHemidesmosome

detailHemidesmosomalcomponentsBPAg1

(BP

230)Plectin(HD1)BPAo2(BP180)IntegrinsLaminin

5kesptim/

PiasmefhembraneDesmosome

detailDesmosomalcomponentsDesmoplakin

Iand

lEnvoplakinPeriplakinPlakoglobinDesmogleins&desmocollins2021/10/10ICS胞膜张力细丝膜内致密斑锚丝膜下致密斑透明板致密板锚原纤维胶原纤维锚斑真皮微原纤维基底膜带结构模式图崔勇提供T*Te***天

疱

疮(Pemphigus)

天疱疮是

一

组以表皮内棘层松解

为特点的严重的慢性复发性大疱性皮磨癌癌程慢性。界尽盛肤和整膜日

刖

人

为

是

一

种

自

身

见

疫

任

疾

病2021/10/10临

床

分

型寻

常

型

天

疱

疮增

殖

型

天

疱

疮-落

叶

型

天

疱

疮-红

斑

型

天

疱

疮其

他

—

：

疱

疹

样

天

疱

疮

、

!gA

天疱，疮出T

中

出智

程关疱疮(PNp)_

药

物

诱

发H

犯

疮、

流

行

性

落

叶

性

天

疱

疮2021/10/10

病

因研究表明本病可能是

一

种自身免疫性疾病证据：1.

表皮棘细胞间存在免疫球蛋白(天疱疮抗体)2.

血清中存在天疱疮抗体，其滴度与疾病的严重程度相平行3.

血液透析清除循环抗体可使病情缓解4.

皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型5.

天疱疮抗体可诱导培养人皮片棘细胞间松解6.

免疫抑制剂治疗有效2021/10/10临

床

表

现·

一

、寻常型天疱疮

Pemphigus

Vulgaris最常见>

好

发

年

龄

：中年人，儿童罕见>发病部位：

口腔、胸背、头颈部，

严重者可泛发全身，60%患者初

发损

害为口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。4～6个月后才发生皮肤损害>自

觉

症

状

：一

般仅有轻痒2021/10/10>皮

损

特点

：在

皮

肤

上

突

然

发

生

黄

豆

大

至

蚕

豆

大

水

疱

，

有

时

可

达

核

桃

大

；疱

壁

多

薄

而

松

弛

，

疱

液

开

始

清

亮

，

以

后

混

浊

含

有

血

液

，

疱

破

溃

后

形

成

糜

烂

、

结

痂

；

Nikolsky征

阳

性

；

常

有

特

异

的

腥

臭

；治

疗

后

留

有

色

素

沉

着

，不

留

疤>如

不

及

时

给

予

有

效

治

疗

，

症

状

持

续

及

扩

展

，大

量

液

体

丢

失

，

发

生

低

蛋

白

血

症

，

并发感染

、

败血症而危及生命2021/10/10>尼氏征

(Nikolsky)

征

，

指

在

外

力

作

用

下

，

轻

地

压

迫

完

整

的

大

疱

，

迫

点

向

四

周

扩

散(

1

)

推

压

水

疱

一

侧

，

水(

2

)

加

压

疱

顶，

疱

液四(

3

)

推

擦

外

观

正

常

皮

肤

(

4

)

牵

扯

水

疱

壁

，

外

观征：又称棘层松解

表

皮

极

易

剥

离

，

或

轻

疱

液

即

在

大

疱

内

从

压疱

沿

推

力

方

向

移

动周围

移

动,

表

皮

剥

离

或

起

水

疱

正

常

的

皮

肤

一

同

剥

离2021/10/10

、

增

殖

型

天

疱

疮

Pemphigus

Vegenate是寻常性天疱疮的异型>

好

发

部

位

：腋窝、乳房下、

腹

股

沟

、外阴、肛门周围、

鼻唇沟及四肢等部位>自觉症状：不明显，

有时伴有高热等全身症状>皮

损

特

点

：初

起

为

松

弛

的

水

疱

，Nikolsky氏

征

阳

性

，

破

溃

后

形

成

糜

烂

，乳头

状

增

生

，表面污秽，

结痂

、

有恶臭>

病变时轻时重，

往往持续多年，病程慢性，预后良好2021/10/10三、

落

叶

型

天

疱

疮

Pomphigus

foliaceus>

好

发

年

龄

：

中老年人>

好

发

部

位

：开始主要发生于头、

面及胸、背上部，口腔粘膜受累少见>

皮

损

特

点

：在正常皮肤上或红斑上出现松弛的水疱，

极易破溃并形成油

腻状结痂，出现局限或广泛性的剥脱，

有腥臭。有时患处皮肤潮红肿胀

及叶状痂皮，类似剥脱皮炎损害。Nikolsky

征

阳

性>病情缓慢发展，渐及全身，

也可因继发感染而死亡2021/10/102021/10/10四

、

红斑型天疱疮

Pemphigus

erythematosus是落叶型天疱疮的异型>

好

发

于

头

部

、

面

颊

及

胸

背

部

，下肢及粘膜很少累及>Nikolsky

氏征阳性。在红斑基础上出现浅表水疱，壁薄易破，

上覆有鳞屑、

结痂。面部皮损分布多为蝶型红

斑，酷似红斑狼疮。头部、胸背部多覆有脂溢性结痂，

和脂溢性皮炎相象>

病

程

缓

慢

，

水

疱

时

愈

时

发

；偶可转化为落叶型天疱疮2021/10/10五、

疱疹样天疱疮

Pemphigus

herpetiformis>好发于中老年人>

躯

干

及

四

肢

近

端

发

生

环

形

或

多

环

形

红

斑

，

边

缘

略

隆

起

，

表

面

有

紧

张

性

水

疱或丘

疱

疹，

尼氏征阴性>瘙痒明显，病程慢性，预后好，

多数病例用药物长期控制，

少数可转变成

等常型、落叶型关疱疮。日晒后可加董2021/10/10组

织

病

理寻常型天疱疮：

水疱位

于基底膜上方。疱底

有

一

层皇“墓碑”的

基底细胞。增殖型天疱疮与寻常

型

相

同

，

但

晚

期

病

变

有

明

显

的

棘

细

胞

肥

厚

和

乳

头

瘤

样

或

疣状增生。落

叶

型

天

疱

疮和

红

斑

型

天

疱

疮：

裂

隙

或

水

疱

位

于

棘

层

上

部或颗粒层

。

颗粒层内可见

角化不良细胞2021/10/10-

疱

疹

样

天

疱

疮

：裂

隙

或

水

疱

位

于

棘

细

胞

层

的

中

部

，疱

内

有

嗜

酸

性

粒

细

胞

或

中

性

粒

细

胞免

疫

病

理免疫病理显示lgG、IgA

、IgM

或C₃在角

质形成细胞间隙内

呈网状沉积。寻常

型天疱疮主要沉积

在棘层的中下方；

落叶型天疱疮主要

沉积在棘层的上方

至颗粒层2021/10/10诊

断

与

鉴

别

诊

断·

主要诊断依据：>①皮肤发生不易愈合的松驰性水疱、大疱，容易破裂，遗留不易愈合的

糜烂面，

尼氏征阳性，

可伴有口腔粘膜损害>②组织病理显示表皮内水疱及棘层松解>③免疫病理可见棘细胞间有IgG

、IgA

、IgM

或C₃网状沉积。间接免疫荧光

检出血清中天疱疮抗体2021/10/10主

要

与

大

疱

性

类

天

疱

疮

鉴

别益疱

性

类

天

疱

疮

为

疱

壁

紧

张

的

大

疱

或性

类

比

朵

和程

要费数展显查质2021/10/10治

疗-1、

一般治疗：

高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水、电解质平衡。全

身衰竭者应给予适量的血浆清蛋白，少量多次输血或血浆-

2、

糖皮

质

激

素

：首

选。一

旦

确

诊

尽

早

应

用。

开

始

剂

量

要

足

够，以尽

快

控

制病情。

用

量与

给

药

方

法

应

根

据天

疱

疮的

类

型

、

皮

损的

范围、

粘

膜

有

无

损害、天

疱

疮

抗

体的

滴

度的

不同

而

异，

一

般

来

说，寻

常

型

、

增

殖

型

用

量

要大，

落叶型和

红

斑

型

相

对

用

量

较

小2021/10/10>3、

免

疫

抑

制

剂

：

常

作

为

糖

皮

质

激

素

的

联

合

用

药

，

能

提

高

疗

效

，减

少

太

剂

量

激

素

的

副

作

用

。

也

可

单

独

应

用

于

病

情

较

轻

的

及

激

素

治

疗

抵抗的病人>

雷

公

藤

多

甙

、

硫

唑

嘌

呤

、

环

磷

酰

胺

、

甲

氨

喋

呤

、

环

孢

素>

应用免疫抑制剂应注意副作用，

如骨髓抑制、

肝肾功能损害等。2021/10/104、

丙种球蛋白或血浆置换疗法

：对大

剂量激素治疗及与免疫抑制剂联合治

疗病情不能控制者

，

可考虑采用5、

抗感染

：

并发细菌

、

真菌感染相当

常见6、

局部治疗

：>

护

理

：

口

腔

、

眼

部

。>

暴

露

疗

法

：

损

害

广

泛

者

宜

采

用

暴

露

疗法

。2021/10/10

大

疱

性

类

天

疱

疮

Bullous

Pemphigoid是一种自身免疫性表皮下大疱病，主要

特征是疱壁较厚、紧张不易破的大疱，组织病理为表皮下大疱大

疱

性

类

天

疱

疮类

天

疱

疮

类

天

疱

疮

(

妊

娠

疱

疹瘢

痕妊

娠类

天

疱

疮性性2021/10/10病

因-

目前认为本病是自身免疫疾病，

用间接

免疫荧光检查

，

患者血清中有抗表皮基

底

膜

带

的

自

身

抗

体

，

主

要

是lgG

。

用直

接免疫荧光检查发现表皮基底膜上有lgG呈

线

状

沉

积

。

有

些

病

人

抗

核

抗

体也

可以呈阳性并合并其它免疫性疾病如皮

肌炎2021/10/10

临

床

表

现·

好发年龄：

50岁以上的中老年人·

好发部位：

躯

干

、

四肢伸侧、腋窝和腹股沟-自

觉

症

状

：

可有不同程度的瘙痒·

典

型

损

害

：

在

外

观

正

常

的

皮

肤

上

或

红

斑

基

础

上

出

现

水

疱

或

大

疱

，

疱壁

较厚

、

紧

张

，

皇

半

球

状

，

直

径

1

~

2cm

。

内

含

浆

液

，

少

数

可

皇

血

性

，

疱不

易

破

，

糜

烂

面

常

覆

以

痂

皮

或

血

痂

，

尼

氏

征

阴

性2021/10/10·

10%～35%的病例出现口腔粘膜损害，表现为水疱或糜烂■

病程大多进展缓慢，

水疱不断愈合和新生菱不及时治疗，皮疹可逐渐增多泛发全身，机体日益衰弱，可因继发感染而

死2021/10/10组

织

病

理-表

皮

下

水

疱

，水

疱

为

单

房

性，

疱

多

为

正

常

皮

肤

，

疱

腔

内

有

嗜

酸

性细

胞直

出

叉

业

血C

R淋

巴

细

胞

、中

性

粒

细

胞

浸

润有

度

酸

性

数

别0L

RII顶粒管

周出

川

已2021/10/10用

0基

底

膜

带

IgG

和/或C₃沉

积

。

若

采

用

1MNaCL

盐

裂

皮

肤

作

底

物

，

荧

光

在

盐

裂

皮

肤

的

表

皮

侧免

疫

病

理1.

临

床表现：中老

年

发

病

，

浮

肿

性

红

斑

基

础

上

水

疱

，

大

疱

，

疱

壁

紧

张

，

不

易

破

，

尼

氏

征

阴

性2.

病

理

学

检

查

：表

皮下疱，真皮浅层较多嗜酸性白细胞浸润3.

免

疫荧光检查：基底膜带荧光：系IgG,C3

沉积所致

.若采用1M

Nac1盐

裂皮肤作底物，荧光在盐裂皮肤的表皮侧诊

断2021/10/10鉴

别

诊

断·

获得性大疱性表皮松解症·

大疱性多形红斑·

天疱疮-

疱疹样皮炎·

线

状lgA

大疱性皮病2021/10/10·1

.

皮质激素-

2

.

免疫抑制剂-

3

.

氨苯砜

(D.D.S):0.1～1.5g/d-

4

.

四环素：0

.

5g,qid.

或

米

诺

环

素

0

.

1g/d.

或

与

大

剂

量

烟

酰

胺

1

.

5

～

2

.

0g/d

合用-

5

.

支持疗法-

6

.

抗感染·

7

.

局部治疗治

疗2021/10/10皮损面积

小於10%

30%左右

大於50%天疱疮

40mg

60mg

80mgBP

30

mg

40

mg

60mg首

剂

量首

剂

量

是

指

最

初

治

疗

给

予

的

强

的

松

量

/

日轻症重症中症2021/10/10控

制

剂

量控制剂量是指将皮损完全控制所需要的剂量·

多数患者采用以上首剂量是可以控制病情的。但有少数患者，

尤其

是重症患者皮损得不到控制，

需进

一

步加量。具体方法是给予首剂

量后观察3-5天，若仍不时有新出疹，原有水疱不消或糜烂面有明显

渗出，则应加量，

幅度为首剂量的50%,

如此直至皮损完全被控制2021/10/10·维持量是指皮疹完全控制后需长期服用的剂量在皮疹完全控制后10-

14天开始减量，最初每1-

2周可按控制量的10%减药，以后减药速度应减缓，在维持量阶段，可逐渐调整至隔

日服药维

持

量2021/10/10对

于

中

、

重

症

疱

病

患

者

，

如

果

无

慢

性

肝

病

、

肝

功

能

正

常

，

在

治

疗

之

初

就

采

用

小

剂量

氨

甲

喋

呤

(MTX),

即

每

周

一

次

肌

肉

注

射10-20mg

,

连

续

6

-

8

周

。

对

减

少

皮

质

类

固醇

的

用

量

，

及

早

控

制

皮

损

、

减

少

不

良

反

应是一个行之有效的方法除

了MTX外

，

还

可

应

用

硫

唑

嘌

呤

，

环

磷酰胺，雷公藤多甙，或环孢素等2021/10/10

并

用

小

剂

量MTX,

有

助

于

减

少

皮

质

类

固

醇

的

用

量由

于

皮

质

类

固

醇

用

量

较

大

，

又

需

长

期

维

持

治疗

，

应

同

时

并

用

“

保

驾

”

药

物

预

防

、

减

少

不

良反应的发生