儿童支气管哮喘治疗和管理

儿童支气管哮喘的治疗和管理

1.哮喘流行病学

哮喘是兴旺国家中开展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率近年来呈上升趋势。欧美国家10%亚洲国家5%全球哮喘患者超过一亿我国哮喘发病率也呈逐年增加的趋势2.

1994年2000年全国0.11-2.03%0.5-3.4%上海1.75%4.63%3.支气管哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞(尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等病症，常在夜间和(或)清晨发作或加剧、具广泛多变的可逆性气流受阻。多数患儿可经治疗或自行缓解。4.5.哮喘的病因遗传因素环境因素：变应原〔螨宠物花粉〕呼吸道感染气候变化被动吸烟和吸烟空气污染运动精神因素药物食物

变应原6.MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaRiskFactors(fordevelopmentofasthma)INFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstruction

RiskFactors(forexacerbations)Symptoms2021年GINA7.儿童哮喘的特点哮喘发病的关键时刻是在儿童期，哮喘的发病与遗传和过敏相关，与肺和免疫系统的发育有关，与3岁以内婴幼儿下呼吸道感染有关。儿童哮喘的防治要抓“三早〞——早诊断、早治疗、早除因。合理的抗过敏炎症首选是糖皮质激素，而不是惯用的抗生素。儿童哮喘的病理变化处于可逆性阶段，必须防止开展到不可逆性阶段。8.儿童哮喘的早期治疗吸入GCS

功能性改变阶段——可逆粘膜上皮细胞水肿毛细血管通透性增加，血浆渗出平滑肌痉挛或收缩9.吸入GCS

机构性改变阶段——不可逆粘膜上皮脱落，纤毛萎缩交感神经纤维裸露基底层胶原沉积而增厚平滑肌增生肥大纤维细胞增生，导致疤痕形成10.InflammationinasthmaAcuteInflammationSubacuteIntlammationAirwayRemodellingsymptomsBrouchialhyperresponsivenessExacerbations11.哮喘的病症和体征12.病症：发作前及发作时自觉胸闷、气急讲话时字句中断，活动登楼更甚。轻微的支气管痉挛者表现为胸闷，粘膜肿胀者表现为咳嗽。体征：呼气时两肺可闻及哮鸣音，伴呼气延长。但在呼吸衰竭的垂危患者哮鸣音反而减弱，甚至完全消失。重度发作时可出现呼吸急促，伴有三凹征，口唇青紫。13.哮喘的诊断14.支气管哮喘诊断

1. 反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；2. 发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3. 支气管舒张剂有显著疗效；4. 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；5. 对于病症不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，假设阳性可诊断为哮喘：儿童哮喘15.1. 速效β2受体冲动剂溶液或气雾剂2. 以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超过0.3ml/次) 在进行以上任何1种试验后的15～30分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿假设有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1)，治疗后上升≥15%者为阳性16.如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验；假设阳性，可诊断哮喘17.

以下情况应注意一些年幼儿其发病的最初病症是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染—ARI)，并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以沿用婴幼儿哮喘的诊断名称。18.如果病人反复感冒，开展到下呼吸道，或持续10天以上，使用抗哮喘药物治疗后才好转，那么应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。19.1. 持续咳嗽＞1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效2. 支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解 (根本诊断条件)3. 有个人或家族过敏史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断4. 排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘20.哮喘的分期为了便于标准化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为：急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)临床缓解期是指哮喘患儿病症、体征消失，FEV1或PEF≥80%预计值，并维持4周以上。21.哮喘病情严重程度评估1.病情严重程度评估：包括新发生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级(表1)22.表1治疗前严重程度评估日间症状夜间症状PEF%或FEV1%——————PEF变异率

一级轻度间歇<1次/周发作间歇无症状≤2次/月≥80%————<20%二级轻度持续>1次/周但<1次/天可能影响活动>2次/月≥80%————20～30%三级中度持续每日有症状影响活动>1次/周60～80%————>30%四级重度持续持续有症状体力活动受限频繁≤60%————>30%23.2.治疗期间严重程度评估：当患儿已经处于标准化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，那么应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断(表2)24.表2治疗期间严重程度分级目前严重程度分级原先治疗级别轻度间歇轻度持续中度持续重新综合判断分级轻度间歇轻度间歇或持续轻度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续25.3.急性发作时病情严重程度评估：指喘息、气促胸闷、咳嗽等病症突然发生，或在慢性炎症的根底上突然加剧，以FEV1PEF下降为特征，重症出现低氧血症或CO2潴留。26.哮喘的治疗27.哮喘的治疗1. 最少或没有病症，包括夜间病症2. 最少的哮喘发作3. 肺功能正常或接近正常4. 体力活动和运动不受限5. 最低限度地使用缓解药物6. 不因哮喘而急诊7. 极少甚至没有药物不良反响哮喘长期控制的标准28.哮喘治疗的目标1.有效控制急性发作病症，并维持最轻的病症，甚至无病症2.防止病症加重或反复3.尽可能使肺功能维持在正常或接近正常水平4.防止发生不可逆的气流受限5.保持正常活动能力6.防止药物的不良反响7.防止因哮喘死亡29.坚持长期、持续、标准、个体化治疗原那么发作期快速缓解病症：平喘、抗炎缓解期防止病症加重或反复：抗炎、降低气道高反响性、防止气道重塑、防止触发因素、做好自我管理教育治疗原那么30.长期标准化治疗方案根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在1～3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量31.在各级治疗中，每1～3个月审核一次治疗方案，一旦病症得到控制应稳固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况(防止变应原和其它促发因素)等，此即哮喘的阶梯式治疗方案32.儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效b2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择一级轻度间歇部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100～200μg/日按需口服支气管舒张剂或白三烯调节剂33.局部轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？哮喘的本质是气道的慢性炎症，无论哮喘的严重程度如何，即使是轻度间歇的哮喘，气道炎症还是依然存在早期治疗可防止不可逆性气道阻塞的发生，有利于肺功能的完全恢复从而增加完全缓解的时机34.局部轻度间歇可以吸入小剂量皮质激素？哮喘急性发作的严重程度不一定与总体的严重程度一致，轻度间歇与轻度持续的哮喘都可以出现严重哮喘发作，甚至死亡目前已经根本肯定，哮喘儿童长期吸入小剂量糖皮质激素(每日100～400mg)是相当平安35.儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效b2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择二级轻度持续吸入糖皮质激素100～400μg/日(或+吸入长效β2受体激动剂)白三烯调节剂或缓释茶碱或吸入色甘酸钠36.局部轻度持续可以吸入长效b2受体冲动剂？某些所谓的轻度持续的哮喘患儿，由于家长的疏忽和本人对疾病的耐受，实际上夜间喘息的次数常要>2次/月，此时加用吸入长效b2受体冲动剂有助于控制夜间病症研究证实，在未接受糖皮质激素治疗的轻度持续哮喘患者中，仅仅吸入低剂量的糖皮质激素就可以有效地控制哮喘，而对于已经接受吸入性糖皮质激素治疗的轻度持续哮喘有明显夜间病症患者，加用吸入型长效b2受体冲动剂比糖皮质激素剂量加倍更为有效37.局部轻度持续可以吸入长效b2受体冲动剂?快速缓解的长效吸入型b2受体冲动剂干粉可在急性发作时起到缓解作用因此可以代替速效b2受体冲动气雾剂因其使用简单，容易在轻度持续的患儿中应用不需用太长时间，也可以按需使用38.吸入激素与长效2冲动剂的协同作用吸入激素与长效2冲动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2冲动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2冲动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量39.儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效b2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择三级中度持续吸入糖皮质激素200～400mg/日+吸入长效b2受体激动剂吸入糖皮质激素400～600mg/日吸入糖皮质激素200～400mg/日+缓释茶碱或吸入糖皮质激素200～400mg/日+口服长效β2受体激动剂或吸入糖皮质激素200～400mg/日+白三烯调节剂40.儿童哮喘(≥5岁)长期治疗方案在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效b2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过3～4次。分级长期控制药物其他治疗选择四级重度持续吸入糖皮质激素400～800mg/日+吸入长效b2受体激动剂吸入糖皮质激素＞800mg/日如需要时可加用以下1种或多种药物缓释茶碱白三烯调节剂口服长效b2受体激动剂口服糖皮质激素<5岁儿童哮喘可以加用普米克令舒0.5-1mg/次，每日2次41.在“日常生活〞中哮喘是一种易变的疾病病症和缓解药的使用稳定期发作严重发作加重期间发作发作治疗阈值减少、预防哮喘的发作42.在“日常生活〞中哮喘是一种易变的疾病哮喘是一种慢性持续性气道炎症在此根底上可发生急性炎症，急性炎症可以使患者对过敏原更敏感，极易产生急性发作哮喘在日常生活中表现出它是一个易变的疾病，病症时有时无，发作时轻时重，起伏不定无法预料的急性发作，即使他是一个轻度哮喘患者需要根据不断变化的病情，随时调整治疗方案是否有这样的药物组合可以快速灵活地抗炎平喘？43.在“日常生活〞中哮喘是一种易变的疾病这样的药物组合，必须做到随时应付哮喘患者的急需，迅速平喘可以伴随患者用于各个阶段的维持治疗更重要的是可以根据病情随意调整剂量，即可选择合用，又可单用44.45.儿童哮喘〔<5岁)长期治疗方案分级长期控制药物其他治疗选择一级（轻度间歇）部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100～200μg/日按需口服支气管舒张剂或白三烯调节剂或吸入速效ß2受体激动剂二级（轻度持续）吸入糖皮质激素100～400μg/日口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸纳10mg，bid~tid三级（中度持续）四级（重毒持续）吸入糖皮质激素400～600μg/日吸入糖皮质激素600～800μg/日或吸入布地奈德悬液0.5-1mg，bid或加以下1种或多种药物吸入糖皮质激素400～600μg/日+缓释茶碱或+口服ß2受体激动剂或白三烯调节46.联合治疗目前推荐联合吸入糖皮质激素和长效ß2受体冲动剂治疗哮喘，具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于〔或优于〕吸入加倍剂量的糖皮质激素的疗效。尤其适用中重度哮喘患儿的长期治疗。47.注意以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应抗炎治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，那么按中度持续(三级)或重度持续(四级)方案治疗48.表6常用吸入型糖皮质激素的

每日用量与互换关系药物种类低剂量(mg)中剂量(mg)高剂量(mg)丙酸倍氯米松100～400400～800＞800布地奈德100～400400～800＞800氟替卡松100～250250～500＞500布地奈德悬液5001000200049.吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-4250.吸入性糖皮质激素Pedersen&O'Byrne,Allergy2021;52(39):1–34期望效果副作用效应剂量利：弊比值51.糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物局部抗炎作用强，全身不良反响少儿童吸入的平安维持剂量为200~400ug/day需要长期、标准吸入才能起预防作用在急性发作时应先吸入ß2受体冲动剂，随后吸入糖皮质激素。52.吸入激素在儿科应用的平安性对生长发育及身高的影响对HPA轴抑制的情况对骨代谢的影响局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染)其他53.180170160150140130120110身高(cm)观察9.2年患儿最终身高不受影响吸皮质激素患者正常儿童6岁8岁10岁12岁14岁16岁Pedersen,202154.吸入皮质激素－局部副作用口腔鹅口疮(2-5%病人)

-同用抗生素时更严重

-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率

声音嘶哑(<5%病人)

-使用都保发生率低55.ß2受体冲动剂56.种类短效ß2受体冲动剂沙丁胺醇特布他林长效ß2受体冲动剂沙美特罗福莫特罗班布特罗盐酸丙卡特罗57.b2冲动剂分类(Politiek法)4类起效快，作用时间短1类起效快，作用时间长3类起效慢，作用时间短2类起效慢，作用时间长吸入特布他林吸入沙丁胺醇吸入福莫特罗口服特布他林口服沙丁胺醇口服福莫特罗吸入沙美特罗口服班布特罗维持药急救药物起效速度持续时间快速缓慢长短58.全身不良反响：心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾口服给药较吸入心悸、骨骼肌震颤现象多见59.茶碱60.抗胆碱能药61.阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力起效慢，作用弱不良反响少，不易产生耐药常与ß2受体冲动剂合用，能使支气管舒张作用增强并持久。应用较大剂量ß2受体冲动剂不良反响明显，可换用此药尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿常用药：溴化异丙托品〔爱全乐〕62.

白三烯调节剂63.新的非糖皮质激素抗炎药分为白三烯受体拮抗剂〔孟鲁司特、扎鲁司特〕和白三烯合成酶抑制剂〔Zileuton)主要用于过敏原、运动和阿司匹林诱发的哮喘及合并变应性鼻炎的哮喘与吸入型糖皮质激素联合应用治疗中、重度哮喘患儿，可减少糖皮质激素的剂量，并提高吸入型糖皮质激素的疗效。64.其他肥大细胞膜稳定剂抗组胺药物特异性免疫治疗免疫调节剂中药65.急性发作期治疗处理哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反响，在原根底上进行个体化治疗(图1)66.图1急性发作的住院治疗初始评估病史、体格检查(听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查)

初始治疗通常用雾化器吸入速效β2受体冲动剂/溴化异丙托品，1小时内每20分钟一次雾化吸入布地奈德悬液吸氧使血氧饱和度≥95%无即刻反响，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，那么给予全身性糖皮质激素治疗中禁用镇静剂67.

重新评估体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、其它必要检查中度发作PEF达预计值或个人最正确值的 60～80%体格检查：中度病症，使用辅 助呼吸肌呼吸每60分钟吸入速效b2受体激动剂考虑使用全身性糖皮质激素在有改善的情况下，继续治疗 1～3小时重度发作PEF<预计值或个人最正确值的60%体格检查：在休息时出现重度病症，胸部凹陷病史：高危病人在初始治疗后无改善每隔60分钟吸入b2受体冲动剂和抗胆碱能药物吸氧全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁68.疗效良好末次治疗后病症缓解持续60分钟体格检查：正常PEF>70%无呼吸窘迫血氧饱和度>95%1～2小时内疗效不完全病史：高危病人体格检查：轻至中度病症PEF<70%血氧饱和度无改善1小时内疗效差病史：高危病人体格检查：重度病症、嗜睡、意识模糊PEF<30%PaCO2>45mmHgPaO2<60mmHg回家处理继续吸入β2受体冲动剂疗吸入糖皮质激素口服糖皮质激素教育病人：正确用药检查活动方案密切进行随访治疗收住院吸入β2受体冲动剂或+抗胆碱能药物静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁全身性糖皮质激素吸氧监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度收重症监护病房吸氧每小时吸入β2受体冲动剂或持续地吸入β2受体冲动剂+抗胆碱能药物静脉给硫酸镁静脉给茶碱类药物静脉给糖皮质激素考虑气管插管和机械通气69.改善无改善出院如PEF>预计值或个人最佳值的60%，维持用口服/吸入型药物转入重症监护病房如在6～12小时内无改善

70.临床缓解期的处理 为了稳固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理1. 鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记2. 注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作病症3. 病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少6个月～3年或更长4. 根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括防止接触过敏原(变应原)、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定71.吸入方法是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反响极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效72.4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸 入压力定量气雾剂(pMDI)，或用气流量 ≥6L/min的 氧气或压缩空气(空气压缩泵) 作动力，通过雾化器吸入溶液，不宜用超声雾化4～6岁： 除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的 储雾罐辅助吸入pMDI，局部患儿可用 干粉吸入器，如准纳器或都保等。73.6岁以上：可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳 器(diskus)及旋转