区域麻醉患者使用咪唑安定术后镇静深度的观察

区域麻醉患者使用咪唑安定术后镇静深度的观察

区域麻醉是中国最常用的麻醉方法之一。麻醉效果准确，管理方便。但病人术中的紧张和焦虑,会使机体产生强烈的应激反应,甚至造成远期的精神伤害。消除病人麻醉与手术中的紧张与不良记忆是现代麻醉学的重要课题。咪唑安定有良好的镇静和顺行性遗忘作用。本研究探讨咪唑安定作为区域麻醉的辅助用药时,能否消除病人对麻醉手术过程中事件的记忆以及合适的用量和镇静深度。静脉和观察方法一般资料选择下腹部及上、下肢择期手术病人150例,男86例,女64例,年龄15~65岁,体重36~87kg。ASAⅠ~Ⅱ级,均无精神异常及记忆力障碍,无慢性服药史,无心脑血管疾病或颅内占位病变。方法麻醉方法包括硬膜外麻醉和臂丛神经阻滞。镇静方法:病人入室后,常规实施区域麻醉。待效果确切后,随机分为三组,每组50例。A组使用咪唑安定(力月西,恩华药业)至OAA/S镇静评分IV级;B组使用咪唑安定至OAA/S镇静评分Ⅲ级,C组使用咪唑安定至OAA/S镇静评分Ⅱ级。用药方法:静脉注入首剂量咪唑安定0.03mg/kg,3min后作镇静深度评定,不足相应深度时追加0.01mg/kg,3min后再次评定,直至达到预期深度,统计每个病人的总计咪唑安定用量。试验期间不给其他镇静、镇痛药物。镇静分级与遗忘调查根据OAA/S评分标准评定咪唑安定镇静深度。OAA/S镇静评分标准:Ⅴ级,对正常呼名有正常反应;Ⅳ级,对正常呼名应答迟钝;Ⅲ级,对正常呼名无反应,但对反复大声呼名能应答;Ⅱ级,对大声呼名无反应,但对抬头和摇头能反应;Ⅰ级,对抬头和摇头无应答,对伤害性刺激有反应。在用药前即刻给病人观察一图片,在术后24h调查对图片遗忘情况:自行回忆正确为不产生遗忘;经提示部分回忆为不全遗忘;经提示也不能回忆为完全遗忘。监测术中采用Datex多功能监护仪监测并记录达Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级镇静深度前、用药后3、5、10、30及60min的MAP、HR、SpO2。在观察期间不给病人辅助吸氧。对在观察期间SpO2下降至93%以下、MAP下降至基础值20%以下及HR降到60次/分以下的病例数进行统计。记录每组病人术中烦躁的发生例数。烦燥的判断:病人术中出现不自主的肢体扭动,不听从医师的解释及指令。统计分析计量资料采用均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,采用单因素方差分析进行统计分析;计数资料采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。P<0.05为有显著性差异。不同功能的病人speo的变化三组病人的性别、年龄及体重间无显著性差异。区域麻醉效果均较确切。镇静程度与遗忘效果A组50例镇静程度均为Ⅳ级,术中配合良好,27例病人产生完全遗忘,15例不完全遗忘,仅1例发生烦躁;B组有43例产生完全遗忘,6例不完全遗忘,2例病人发生烦躁;C组病人术中49例产生完全遗忘,1例产生不完全遗忘,但有11例病人术中发生莫名躁动(表1)。循环功能改变使用咪唑安定前后,病人的HR无明显改变。三组病人用药后5、10minMAP有一定程度的下降,与用药前相比,下降幅度超过20%的病人A组4例、B组5例、C组5例,但无显著性差异。呼吸功能改变C组SpO2在用药后3、5min有明显下降,共有8例病人的SpO2降至93%以下,与A、B两组相比,有显著性差异(P<0.05,P<0.01)(表1)。三组病人达预期镇静深度的咪唑安定用量:A组(0.04±0.02)mg/kg;B组(0.06±0.03)mg/kg;C组(0.11±0.05)mg/kg。静脉和局部反应咪唑安定为水溶性苯二氮艹卓类中枢镇静药,通过抑制GABA调节蛋白,增强GABA作用,达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用。咪唑安定不仅可作为全身麻醉的诱导和维持药使用,还可用作麻醉前用药及辅助区域麻醉的镇静。有研究表明,咪唑安定作为麻醉前用药,麻醉前30min肌肉注射0.15mg/kg咪唑安定可使100%的病人对椎管内麻醉的操作过程完全遗忘。咪唑安定辅助硬膜外麻醉,不仅可消除病人术中的紧张和恐惧,还可缓解手术应激所致的皮质醇升高。咪唑安定的顺行性遗忘作用与其镇静深度有关,镇静的等级与遗忘效果呈显著一致的变化。有报道,记忆缺失征象是产生遗忘的可靠依据,临床上可以根据用药后镇静出现的个体差异来指导用药的个体化。本研究显示,镇静深度增加,其遗忘作用的发生率随之增加,当OAA/S为Ⅲ级时的遗忘发生率已达98%以上。Forster等发现,咪唑安定0.15mg/kg可导致健康志愿者呼吸明显抑制,CO2通气反应曲线斜率亦呈相应改变,但不导致阿片类药物产生的CO2通气反应曲线右移性改变。Power等发现,静注咪唑安定0.075mg/kg后3minCO2反应曲线斜率明显降低。既往研究中,我们也发现静注咪唑安定0.1mg/kg后5min,潮气量明显下降,但CO2通气反应曲线斜率无明显改变。本研究发现,随着镇静深度的增加,SpO2下降的比例增加。在OAA/SⅡ级,有16%病人的SpO2下降至93%以下,说明使用咪唑安定辅助区域麻醉的镇静,深度达OAA/SⅢ级以上是有一定危险的。许多文献报道,一些病人在使用咪唑安定后可发生“矛盾性激动”现象。Hall等描述了三种类型的矛盾反应:抑郁、行为障碍和敌意。其中,敌意为真正意义上的矛盾反应。发生这种现象的原因目前尚不清楚,推测可能与苯二氮艹卓类药物改变了脑内多种神经递质如儿茶酚胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等的水平,从而可能导致一些敏感个体产生“去抑制行为”,这种现象在病人处于强烈应激状态下更易发生。Roelofse等的研究发现,咪唑安定的烦躁不良反应与其使用剂量密切相关。本研究中我们亦发现,随着镇静深度的增加,烦躁发生率明显增加,从OSS/AⅣ级时的2%直至Ⅱ级的22%。这也提醒我们在使用咪唑安定辅助镇静时,不宜采取深度镇静。使用咪唑安定发生烦躁等矛盾反应时,可采取加深镇静深度、实施全身麻醉、使用氟马西尼、氟哌啶醇或毒扁豆碱等措施处理。有研究指出,国人达OAA/S镇静