蒲辅周辨治热病证经验

蒲辅周辨治热病证经验

蒲福周（18881975）是中国著名的中医科学家。他精通中医，有着丰富的经验。他以治疗热病、疑难病和多样疾病的疗效而闻名。笔者研读蒲老著述，观其治疗诸多疑难病证的验案，愈大症，起沉疴，每每拍案叫好，叹服不已。病证各异，治法不同，而蒲老强调辨证论治“必伏其所主，而先其所因”则是其共具的学术思想之一。“必伏其所主，而先其所因”语出《素问·至真要大论》。张景岳注云：“必伏其所主者，制病之本也。先其所因者，求病之由也。”这一学术思想蒲老在治疗疑难病证的临床实践中，得到了进一步的发挥与深化。他在论述辨证论治时，反复强调，辨证必须求本，而研究病因是主要内容之一，病因为本，症状为标，必伏其所主，而先其所因。指出，正确认识人体整体和局部的关系，是辨证求本的前提，用整体观点去分析认识疾病，才能抓住主要矛盾。辨证求本，就正邪关系而言，正气为本，邪气为标，正气虚是疾病发生的根本原因，“正气存内，邪不可干”，而疾病的发展变化也多决定于正气的盛衰存亡。故治疗上重视元气为本，注意人体本身抵抗力、修复力的内在因素的作用，根据邪正相争情况，因势利导。同时，注意治病用药勿伤胃气，人以胃气为本，有胃气者生，无胃气者死。求病之由，要从四诊综合分析，因发知受。曾多年跟随蒲老学习过的薛伯寿教授回忆说：“蒲老治疑难之病，善于求因。”这在蒲老的医案中有具体而生动的体现。如蒲老曾在某医院会诊一15岁女孩，患高热、关节痛半年多，住院治疗3月余，使用过多种抗生素、大量激素及中药，而高热一直不退，血沉60mm/h，西医诊断为“亚急性变态反应性败血症”。蒲老细询病史，乃知其由初春淋雨，衣服尽湿，而后起病。结合临床表现关节痛、出白、经闭、舌苔白腻等，遂断定寒湿郁闭潜伏为其主因，郁热外现是其标证，从寒湿论治，予通阳宣痹除湿之剂，高热渐退而愈。又如乙脑的治疗，亦是辨证求因的典型事例。1956年，北京地区流行乙脑，死亡率较高，石家庄用白虎汤治疗乙脑，仍未能提高疗效。蒲老仔细查了一些病人，并翻阅文献，结合运气学说，与石家庄当年发病情况作了客观全面的对比分析。认为石家庄当年乙脑流行是在气候偏热的情况下发生的，属暑温范畴，故用辛凉重剂白虎汤效果较好，而北京地区乙脑流行发生在雨水多的时候，气候偏湿，属湿温。蒲老独辟蹊径，采用芳香化湿、通阳利湿等方法治疗，疗效显著提高，降低了死亡率，使许多垂危病人获救，经推广很快控制了疫情。蒲老指出，无论急慢性病都要注意询问病因，审证求因。以低热病案为例，一年近70的患者，低烧8年，工作劳累之后则体温升高，以下午为著，经静养休息后体温可逐渐恢复正常。以前曾用过青蒿鳖甲汤不效。根据患者发热的特点，并伴有头晕、自汗、疲乏无力、脉虚，蒲老分析，属“阳气者，烦劳则张”，即中阳不足引起的低热，故用滋阳退热的青蒿鳖甲汤不效，后以甘温除热的补中益气汤加减治愈。低热病因有气虚、血虚之分，气虚之中有夹湿热、兼郁热等不同情况，治疗上就有分别选用升阳益胃汤、升阳散火汤的区别，而偏于血分的宜用圣愈汤加地骨皮，肝郁脾虚的可用丹栀逍遥散加减。《中医杂志》1964年第8期所载“疑难病案讨论”眩晕(美尼尔氏综合征)一案，也是体现蒲老善于审证求因的一个典型范例。患者刘某，男，33岁，于1964年1月14日初诊。患者罹阵发性、旋转性眩晕达6年余，近2年来病情转剧。眩晕次数由过去每月数次，发展至现在每周发作三四次。每次发作前，感觉先有一股热气从小腹部上冲至头顶，随即发生周围恍动，身体旋转，眼前发黑，重则仆倒，但神志清楚。曾在北京协和医院检查，诊断为美尼尔氏综合征。服西药多种，初服均有效，续服渐无效。现症：头晕，伴目眩、耳鸣、耳聋、记忆力显著减退，恶心欲吐，烦躁，心悸，短气，口苦舌燥，大便秘结或先干后溏，小便黄，晨起吐痰，有时手心热，腰酸。素常吸烟、饮酒。敦厚体形，面色灰黯不泽，营养中等；舌体稍胖，舌质正红，苔薄黄微腻，脉象沉弦细滑。检验：血象、血压正常，心、肺、脾无异常，耳鼻喉科检查：双耳鼓膜内陷微充血，光锥消失。耳石反应Ⅱ°，前庭功能中度过敏。电听力示轻度神经性耳聋(双侧)。治疗经过：按上述脉证合参，诊断为眩晕。有人认为属肝肾阴虚，肝阳上亢所致。采用养阴平肝法，先投杞菊地黄丸不效；改以平肝熄风法，药用钩藤、菊花、石决明、薄荷、黄芩、枸杞子、牛膝、益智仁、生熟地、白芍、砂仁、陈皮等，连服多剂仍无改善。乃加重镇肝潜阳，重坠熄风之品，佐以泻肝和胃之品，药用：天麻、钩藤、菊花、蒺藜、茯神、知母、酸枣仁、石斛、女贞子、陈皮、石决明、灵磁石、珍珠母、炙龟甲、玳瑁等，间加龙胆草，兼服龙胆泻肝丸，最后以丹栀逍遥散合左金丸加减，先后共服药达40余剂，除眩晕发作减为每周1～2次外，诸证依然同前，遂于3月12日举行病例讨论。当时参加会诊讨论的有中医研究院的周文宗、张大荣、冷方南、王齐南、薛伯寿、高辉远、沈仲圭、杨树千等医师，以及蒲老。大家各抒己见，或谓证属肝胆实火，或谓证属脾肾虚寒，或云痰阻所致，或云肝风夹痰之证，或辨为水不涵木，虚阳上越，治法方药亦各有选择，均有所据。蒲老简要分析了眩晕的一般病因病机，指出临床务须掌握病机，以三因、四诊、八纲来详细分析，运用辨证施治原则甚为重要。以该例来说，脉象右沉滑，左弦细，舌质红，舌中心微有黄腻苔，结合脉舌和症状，证属阴虚热郁挟痰。治宜养阴解郁热降痰火，即清少阳、镇厥阴、泻阳明，宗温胆汤加味。处方：茯苓6g，半夏9g，橘红6g，炒枳实4.5g，石菖蒲3g，竹茹6g，珍珠母(先煎)12g，夏枯草9g，香附3g，炙甘草1.5g，白芍6g，玄明粉(另包分2次冲服)6g。讨论后，根据蒲老意见，服上方3剂眩晕即止，效如桴鼓。于前方内加黄连3g，又服19剂诸症悉平。继以原方剂量加大10剂，研为粗末和匀，每包18g，每日1包，水煎早晚分2次温服，以巩固疗效。追访至6月18日，眩晕迄未复发，宿疾获解。赏读此案，不能不叹服蒲老理论造诣之深邃，治法方药之恰当精练，诚如编者原按语所讲“非学验俱富之名医，难定此法此方”。蒲老从事中医临床工作70余年，理论造诣精深，临床经验丰富，其真才实学受到周总理等老一辈党和国家领导人的赞扬，得到了中医学术界的公认。由其学生整理出版的《蒲辅周医案》、《蒲辅周医疗经验集》等书记录了蒲老治疗多种疑难病证的宝贵经验，非常值得我们认真学习研究，继承发扬。笔者就“伏其所主，先其所因”这一学术思想作了初步探讨，旨在抛砖引玉，以期更好地总结内科疑难病证的辨治规律。《岳美中医话·医有五等