外感温病治疗经验

外感温病治疗经验

浦福周先生的“普通话辨证论治”一文发表在蒲老所著的《中医辨证治疗中各种急性传染病的辨证论治》一书中。文中将麻疹、疹后肺炎、肺炎合并论述,并提出相应治则,虽然是对几种传染病的治法,但实际上对一般外感温病的治疗也有启发意义。麻疹由外感温毒所发,初起常有喷嚏、咳嗽等症状,蒲老认为其“由胃经而肺经,出于肤表”。由于与普通外感温病具有相同的病因病机,所以蒲老在对麻疹治疗的总结中说“治麻疹如此,治疹后肺炎亦如此,即治其他温病亦莫不如此”。因此,麻疹的治疗原则,也是一般外感温热病的治疗原则。1宣透治乃麻黄之基对于麻疹的治疗,蒲老首重宣透,“麻疹是春季常见疾病,冬、夏、秋三季则少发生。春季麻疹,与夏暑、秋燥、冬寒时间所发生的麻疹不尽相同……所同者均宜宣透,所异者则根据三时气候之燥暑湿寒而酌增苦辛或苦辛微温的方剂”。在其后的具体治疗原则当中,蒲老以时令划分,对不同节气的麻疹治疗列出了方药,但总体治则仍不离宣透。在疹后肺炎的治疗原则中,蒲老提出“痧透后,痰多气急咳嗽者,余热郁于肺也,宜宣之开之”“如痧疹虽透,而咳嗽声哑喉痛者,此痧毒不能尽发,郁于气分也,亦宜宣通肺气”“凡痧疹透发不尽,毒邪干肺,喘急昏闷者,危症也,宜急透之”“痧疹隐没太早,以致发热咳喘者,此伏邪在肺也,速宜开宣肺气”,只有毒邪透发已尽,才能使用清热、凉血、解毒等法。以上说明宣透法是麻疹及疹后肺炎,也是一般外感温病重要的治疗方法,是病证初起的首选治疗方法。究其原因,外感病病位在表、在皮毛、在肺,急以宣肺透邪,使邪外出,方不致闭门留寇。所以蒲老也说“麻疹与肺炎,同是肺经受病,其部位在上,其病机在卫,故其治法,必须严格遵照古人‘病在上上取之’和‘在卫汗之可也’的精神,直宣肺气,使肺卫通调,则麻疹自透、肺炎自清,决不致酿成疹后肺炎或内闭外脱之变”。2肺的开放是治疗外感疾病的一个重要阶段2.1增强对感冒温病的治疗,掌握正确的两法对于麻疹、疹后肺炎和病毒性肺炎的具体治法,蒲老提出四法:(1)宣透法。麻疹与肺炎,在初起必须急用此法,不可过早使用寒凝凉血之品,致使邪无透发之机。方选杏苏饮、银翘散、桑菊饮、升麻葛根汤、葱豉汤、三拗汤、葱豉桔梗汤,或从凉解,或从辛散。(2)表里两解法。麻疹、病毒性肺炎,初起失于宣透,则病邪由卫而气,以致肺胃同病,表里受邪,内结胸中,此时必须两解,由卫透气,否则表里郁闭,热甚津伤而成陷脱。方选麻杏石甘汤、五虎汤、栀子豉汤、凉膈散、三黄石膏汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白汤。(3)清热救阴法。在用宣透或表里两解法后,一般只需调和肺胃微兼生津之品即可。若热邪尚盛,阴液受伤,或治疗不当,热邪郁闭而伤阴,则当用清热救阴之法。方选竹叶石膏汤、白虎汤、人参白虎汤、泻白散、千金苇茎汤、玉女煎、犀角地黄汤之类。(4)生津固脱法。麻疹、疹后肺炎、病毒性肺炎,误用温燥或过用寒凉,以致邪陷不解,正脱津伤,或饮食不节,或重感风寒,患者反复迁延,而气液两伤,正溃津涸,此时惟宜急扶正气,力救津液,迨正气来复而邪气始有外出之可能。方选独参汤、参麦散、千金麦门冬汤、益胃煎之类。以上四法中,生津固脱法属疹后变证、肺炎变证的治疗,与其他危重证候的治疗相类似。清热救阴一法已为临床所习用,究其原因,一方面西学东渐,清热解毒一说渐入人心,另一方面,在外感温病的发病过程中确也常见发热、咳喘、口干便难、痰黄舌红、脉数脉滑等症状体征,容易使人误认热证而一味清热、解毒、养阴。实际上,对外感温病的治疗,清法尚在其次,而宣法实首当其冲。叶天士在《温热论》中指出“在卫汗之可也,到气才可清气”,说明只有到气分证方可使用清法,而卫分证、卫气同病者,均应重视宣透法。外感温病初起,病邪在表、在卫、在皮毛、在肺、在上焦,散表邪、开肺气、使邪外出方为正治,所谓网开一面,给邪以出路,所以宣透法既包括发汗解表法、解肌透表法,也包括宣畅肺气法。蒲老所提的宣透法就包括了发汗解表法和解肌透表法,而宣畅肺气法则包括在了蒲老所提的表里两解法中。发汗解表法和解肌透表法适用于外感初起,这类患者在临床中相对较易鉴别,这时根据证候寒热温凉不同、虚实挟兼不同,需要选择不同的主方和加减,而宣畅肺气法在临床中较易混淆。2.2“麻杏石甘汤”案适用于宣畅肺气法的患者多已出现了表里同病、卫气同病、肺胃同病,有的表证仍重,有的表证已罢,有的高热甚至神昏,有的胸痛咳喘,有的心下痞坚,有的腹满便干,有的痰黄溲黄,有的舌红苔黄,有的脉数而实,这些症状都容易使人误认为里热证而贸然使用清热法。俞长荣先生在《伤寒论汇要分析》一书中有一医案:“有邱某者,患肺炎,高热不退,咳嗽频剧,呼吸喘促,胸膈疼痛,痰中夹有浅褐色血液,间有谵妄如见鬼状,请我及某医师会诊。患者体温四十度,脉象洪大。我拟给与麻杏石甘汤,某医师不大同意。他认为痰中夹血,难胜麻黄辛散,主张注射青霉素兼进白虎汤……至于用白虎汤似嫌太早,因白虎以清热擅长,而平喘止咳之功则不若麻杏石甘汤。此证高热喘促,是热邪迫肺;痰中夹血,血色带褐,胸膈疼痛,均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气,疏肺邪,石膏清里热,甘草和中缓急……”说明在麻黄汤类解表方与白虎汤类清里方之间有一类方剂,适用于表里双解,即麻杏石甘汤类,既要用麻、杏以开肺气,又要用石膏以清里热。蒲老文中所列栀子豉汤、凉膈散及《温病条辨》中宣痹汤莫不属于此类。因此,在外感温病的发展过程中,应重视发汗解表法、解肌透表法和宣畅肺气法的应用,特别是宣畅肺气法,万不可下之过早,闭门留寇。对于表里两解法对应的具体症状,蒲老在书中并未详细提及,只是从其医案中总结出以下特点:对发热(有些是高热)、神昏、无汗、或但头汗出、或有汗不畅,咳喘胸闷、疹出不透、恶寒等症状,均应提高警惕,考虑是否有宣畅肺气的需要。对于清热法,只有出现发热、汗出、渴饮喜冷、腹满便结、腹痛拒按、舌红苔黄或燥、脉洪数盛实等确为里实热证时方可放心使用。当然,表里同病的过程中亦有偏表或偏里的不同,如麻杏石甘汤偏表,对兼有无汗恶寒者蒲老常与葱豉汤合用;栀子豉汤治胸膈肺胃虚热,病位则相对偏里;小陷胸汤治心下、胃口之痰热,病位亦偏里。所以同是表里双解,亦有表里之分,全在临床辨识。2.3风邪土,寒水失于宣散,水湿留于表面,热随太阳对于外感温病失于透发所致的诸多变证,蒲老只强调了内闭外脱之神昏证,但从古籍上来看,外感病失于透发所致的变证非常多,甚至目前临床上的某些慢病、杂病,甚至疑难病,均与外感失于透发有关。外邪在皮毛失于宣散,寒水留于腠理成风湿、风水、皮水、溢饮;风邪留于血脉成血痹;水湿留于关节变生历节;寒水留于少阳三焦成疟,留于胸肺成支饮、悬饮,甚生胸痹短气,留于胃口心下成痞、成结胸,留于下焦成小便不利;热随太阳内陷成阳明实热、血结膀胱。诸多变证不一而足。张子和倡汗、吐、下三法,看似猛浪,其实不然。痰饮、水液、宿食、瘀血留于腠理、血脉、经络,阻滞气血营卫,大气不转,必生病变,而痰、水、食、血等物排出体外,汗、吐、下是三条重要的途径。所以使用宣透法,将温邪、寒水从皮毛、腠理、肺卫而解,确实是祛邪外出、保证健康的重要方法。3失于宣透的情况综上所述,宣透邪气、驱邪外出是治疗外感温病的重要方法。“宣”法的使用不仅适用