胃食管反流病的中医药辨治

胃食管反流病的中医药辨治

胃食管反流病是指大量胃内容物（包括胃蛋白酶、胃酸、蛋白酶）和十二指肠溶液（包括胆石和胰液）可导致胃酸、胃蛋白酶和反流率疾病，并伴有非心源性胸痛、气管哮喘和慢性胃炎等症状。其中食管黏膜有组织病理学损伤改变者称为反流性食管炎(RE);具备GERD症状而无内镜下黏膜损害者称为非糜烂性胃食管反流病(NERD);食管黏膜下端出现单层柱状上皮并有肠化生的称为Barrett食管(BE)。美国的一项全国范围的调查显示GERD的患病率为14%,发病率随年龄的增加而升高,40~60岁为发病的高峰年龄,男女发病无明显差异。北京、上海两地的流行病学调查表明,食管反流症状发生率高达8.97%,GERD患病率为5.77%,RE发病率为1.92%。在亚太地区,约50%~70%的GERD患者表现为NERD。目前现代医学进行的研究认为,食管内脏的高敏感性、瞬态食管下括约肌松弛以及裂孔疝是本病发生的主要病因,而发病机制则与食管酸暴露导致黏膜损伤有着密不可分的关系。临床普遍应用于治疗胃食管反流病的西药有抗酸剂、抑酸剂、促胃动力剂等,其中最经典的治疗方案是PPI抑酸剂治疗,虽然可取得一定的疗效,但据国内和国外的研究报道,与反流性食管炎(RE)相比,NERD患者对各种质子泵抑制剂PPI的治疗反应较差,临床显示PPI治疗NERD的有效率只有46%~57%,仍约有1/4的患者未能有明显缓解。GERD在中医学中属“吐酸”“嘈杂”“反胃”“气噎”等范畴。从中医观点认识胃食管反流病,其病位在胃、食管,而与脾、肝、肺等脏腑关系密切,肝气犯胃、脾胃失和、肺失肃降等均可导致胃气上逆而形成本病。近年中医运用辨证论治的理论和方法结合专方专药对本病治疗取得了较为满意的临床疗效,尤其在改善症状、减少复发率等方面疗效更加显著。许多专家还根据长期临证经验,阐发了各自的真知灼见,丰富了胃食管反流病的中医药辨治理论和方法。本文将近年来对GERD的中医药治疗进展加以综述,并提炼其共性经验,阐述其个性特点,以飧读者,或对进一步发展研究中医药治疗胃食管反流病起到一定的指导作用。1临床疗效判定赵容莱等将GERD辨证分为:①脾胃虚寒,治以温脾和胃止酸;②脾胃郁热,治以疏肝和胃清热;③胸阳失展、浊阴上逆,治以通阳利膈和胃;④胃热津伤,治以养阴增液、通利膈咽。江家赞用中医辨证论治的方法治疗胃食管反流病50例,将所有患者分为4种证型:①肝胃不和型:治宜疏肝理气,和胃降逆;②脾胃湿热型:治宜清热利湿,和胃降浊;③脾胃虚弱型:治宜健脾和胃,温中降逆;④阴虚胃燥型:治宜益气养阴,和胃降逆。总有效率达73%。曾升海等将GERD临床辨为4型:①肝胃不和型:治疗多采用疏肝和胃、清泻郁热法;②脾胃湿热型:治疗多采用芳香化湿、清热通降法;③痰气郁结型:治疗多采用理气开胸、化痰散结法;④脾胃虚弱型:治疗多采用健脾益气、和胃降逆法。王天龙认为,GERD临床可辨证分为:①肝胃不和型,治以疏肝和胃法;②脾胃湿热型,治以芳香化湿、清热通降法;③痰气郁结型,治以理气开胸、化痰利咽法;④脾胃虚弱型,以气虚为主者,治以益气健脾、和胃降逆法。程秀玲辨证论治GERD,具体分型为:①气滞:治以舒肝和胃,制酸止痛;②胃热:治以消导行滞,清胃降火;③胃寒:治以温阳益气,止痛制酸。临床施治中以制酸止痛为主,取得较好疗效。杨丽蓉治疗48例RE患者,依据患者体质禀赋、病程长短、病理侧重等不同分为6型进行辨证论治:肝胃不和型、肝胃郁热型、脾虚痰阻型、脾虚胃热型、气虚血瘀型、胃阴亏损型。总有效率为91.7%。刘国凤辨治39例RE患者,据临床症状分为4型:脾胃湿热型、阴虚胃热型、脾虚气滞型、肝胃不和型。总有效率为84.62%。陈洪利辨证治疗100例RE患者,共分8型进行治疗:脾胃湿热型、肝郁化火型、肝胃阴虚型、气滞血瘀型、痰气交阻型、痰瘀互结型、脾虚痰湿型和脾胃虚寒型,各型均选自拟方辨治,总有效率为89%。朱生樑等采用临床流行病学调查方法,发现胃食管反流病在临床上主要表现为肝胃郁热、肝胃不和、胆(肝)热犯胃、气郁痰阻及脾胃气虚等5大证候,其中肝胃郁热证最普遍,占69.47%。张莹雯将60例GERD患者辨证分为肝气郁结、肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻、气虚血瘀、肺虚气逆6型,采用中医辨证治疗,总有效率达96.6%。曹娅娜等治疗64例GERD患者,根据临床表现,辨证为脾胃湿热型、肝胃不和型、痰浊阻胃型、脾胃虚寒型,总有效率达90%以上。王邦彦治疗47例GERD患者,辨证分为肝胃不和型、脾虚气滞型、胃腑湿热型、痰热瘀阻型,总有效率达95.74%。2中药治疗gerd陈玲采用柴胡疏肝散加减(基本方:柴胡9g,枳壳12g,川芎9g,白芍药15g,沉香5g,旋覆花10g,厚朴12g,砂仁10g,甘草6g,煅瓦楞子15g,海螵蛸15g。加减:口苦干、心烦易怒者,去川芎,加黄芩10g,丹皮8g,蒲公英10g;胸骨后疼痛明显者,加两面针15g、佛手10g)治疗肝胃不和型非糜烂性胃食管反流病38例,并与采用奥美拉唑和吗丁啉治疗的对照组比较,结果治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。郑昱等以三子养亲汤加味(苏子15g,白芥子12g,莱菔子15g,降香12g,知母15g,怀山药15g,炒谷芽15g,炒麦芽15g等)治疗非糜烂性胃食管反流病30例,与奥美拉唑口服进行对照,结果治疗组有效率达86.67%,与对照组比较无显著差异(P>0.05),但治疗组在缓解烧心、胸骨后疼痛、反酸、反食等主要症状方面疗效明显优于对照组(P<0.05)。朱凌云等运用平调气机法(基础方:枇杷叶、桔梗、炒白术。加减:肝胃郁热加蒲公英;胃阴不足加石斛;痰湿中阻加苍术;脾胃虚弱加山药;气滞血瘀加血竭粉)治疗GERD,与奥美拉唑组对照,结果治疗组疗效显著,与对照无显著差别,且平调气机法在改善胸骨后疼痛、反胃等症状方面疗效优于对照组(P<0.05)。刘汶采用自拟方加减(处方:黄芩10g,黄连6g,青黛10g,半夏10g,三七粉3g,吴茱萸5g,浙贝母10g,乌贼骨30g,煅瓦楞30g,降香10g,苏梗10g,荷梗10g,干姜5g。加减:伴胃痛者,加延胡索、川楝子;胃胀甚者,加枳实、厚朴;嗳气者,加丁香、柿蒂;恶心者,加生枇杷叶、刀豆子;纳差者,加焦三仙、鸡内金;便秘者,加酒大黄;便溏者,加炒白术)治疗难治性胃食管反流病反流证候30例,结果中药治疗能明显缓解病情,减轻患者的反流症状。刘正旺等采用止酸方(栀子、黄芩、赤芍药、连翘、蒲公英、石斛、沙参、菖蒲、郁金、瓜蒌、清半夏、枳实)治疗GERD30例,其疗效明显优于采用抑酸剂雷尼替丁治疗的对照组(P<0.05),且降低胃酸的功效显著。韦艳碧自拟疏肝和胃汤(基本方:柴胡15g,陈皮15g,白芍药15g,枳实10g,法半夏10g,山药30g,旋覆花6g,砂仁6g,甘草6g。伴有食管炎者,加白花蛇舌草30g)治疗GERD,结果患者临床症状及炎症改善情况明显优于西药对照组(P<0.05)。骆新莹采用调中汤(党参、白术、茯苓各15g,半夏、陈皮、枳壳、柴胡各12g,蒲公英、瓦楞子、白芍药各20g,三棱、莪术各10g)随症加减治疗64例RE患者,结果其总有效率为96.87%,明显优于西药对照组(P<0.01)。李坤用中药降逆汤(降香8g,代赭石20g,陈皮6g,草果、甘草、川连各3g,姜半夏、枳实、川牛膝、桃仁、醋延胡各10g)治疗45例GERD,结果治疗组疗效显著,尤其是其远期疗效明显优于西药组(P<0.01)。姚峰选用自拟四逆越左丸加味(基本方:柴胡10g,枳实10g,白芍15g,川芎10g,苍术10g,香附10g,栀子10g,神曲10g,黄连10g,吴茱萸3g,法半夏10g,甘草6g。加减:胸骨后灼痛明显者,加延胡索、川楝子;吐酸、嘈杂明显者,加乌贼骨、百合;吞咽梗塞者,加郁金、苏梗;大便秘结者,加生大黄、厚朴;呕血者,加白及、三七)治疗本病,结果总有效率达92%,优于西药组(P<0.01)。任玉兰等自拟抑反和胃汤加减(组成:黄连、吴茱萸、沉香、法半夏、陈皮、茯苓、郁金、苏梗、浙贝母、乌贼骨、甘草。加减:胃脘刺痛加失笑散;腹胀嗳气加枳壳、旋覆花;泛酸明显加煅瓦楞子;纳少加鸡内金、神曲;便秘加熟大黄;腹泻加肉豆蔻;舌苔白腻加厚朴、藿香、佩兰;舌红、少苔去半夏加北沙参、石斛)治疗GERD56例,结果中药对主要症状的缓解情况明显优于对照组(P<0.05)。花海兵采用药对组合法(组成:黄连3g与吴茱萸2g,桂枝6g与白芍10g,大黄5g与赤石脂10g,川楝子10g与延胡索10g,黄芪20g与枳壳10g,白芍10g与甘草5g)随证加减治疗NERD40例,同时与西药对照,结果中药治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。3中医病因病机以下几位专家均从事中医内科临床工作几十载,尤其擅长治疗脾胃慢性疾病,在本病的治疗方面均有自己独到的见解。王庆其教授通过长期的临床观察,总结了胃食管反流病的治疗经验。他认为本病有八大诱发因素:①饮食过饱;②多食辛辣酸甜食物;③长期便秘;④某些药物刺激,如激素、阿托品等;⑤过食焦、灼、烫、炙、炸加工的食物;⑥情志因素;⑦体位因素;⑧季节气候因素。本病病位涉及胃、肝、胆、脾,病机总与气机升降失常有关。因此临床治疗上采用制半夏、黄连、黄芩、旋覆花、代赭石、竹茹、煅瓦楞、枳壳、木香、紫苏梗、甘草等为基本方,辨证加减。朱生樑认为,此病病本在胆胃,其标在肺,胆胃气逆为本,肺络壅塞为标。他以通降和胃为根本大法,根据引起胃气上逆的不同原因而选药组方。寒热不显者多用旋覆梗、代赭石重镇降逆;寒而上逆者用丁香、吴茱萸温中降逆;气滞胃脘胀满者用紫苏叶、紫苏梗行气降逆宽中;胃脘痞塞者取泻心汤意,用半夏、生姜辛开,川黄连、黄芩苦降以复中焦升降之常。承伯钢将本病辨证分为两型:①肝郁气滞,湿热从生,胃失和降,上逆为病;②脾胃气虚,清气不升,浊气不降,痰浊上壅。他认为该病无论是肝郁气滞、湿热中阻之“滞”,抑或是脾胃气虚、运化不能之“虚”,其病位均不离脾、胃、肝三者,基本病机在于气机升降出入失常,胃气上逆而致病。4中药对胃的逆乱综上所述,中医根据不同个体在本病中所表现的症状差异,辨为多种证型,分证治疗,其疗效是比较理想的。在各种证型中所占比例比较高的证型是:肝胃不和、肝胃郁热、脾胃郁热、脾胃虚弱、胃阴亏虚、气虚血瘀等6类。究其病因病机,多与情志失调、烟酒所伤、饮食不节、劳累过度、禀赋虚弱等有关。长期七情失和,郁怒伤肝,则木失条达,横逆犯胃,导致肝胃不和;或烟酒过度、嗜食肥甘厚腻,可致湿热内生,蕴阻中焦,气机不畅,胃气上逆;若忧思伤脾,脾不化湿,湿聚痰阻,则致脾气不升,胃气不降;先天禀赋不足,脾胃虚弱,或劳倦内伤,久病亏耗,脾胃受损,可见气阴不足,若血行推动乏力,则产生气虚血瘀之证。总之,诸种因素均可导致胃失和降,胃气上逆,干于食道,而致烧心、泛酸、嗳气、胸痛、咽喉不适、胃脘作胀等典型症状。笔者留心比较了中医治疗GERD的相关临床报道,其中中药治疗组与西药对照组比较,中药组疗效多与西药组相当或优于西药组。西药治疗本病首选PPI抑酸剂,以缓解症状为主;而大多数中医在治疗本病中并没有过多的应用中和胃酸的中药,而更多地应用疏肝理气、平调气机的中药,达到缓解症状及治愈本病的目的。同时,笔者也注意到,对治疗本病的中药具体作用机制尚缺乏深入的研究报道。为了对中医药治疗本病的研究打下坚实的基础,笔者建议,应当在对本病进行大样本流行病学调查的基础上,制订公认的辨证分型标准以及治疗常规,并引进现代科研手段来研究中药的作用机制。中医药治疗胃食管反流病体现了“辨证论治”这一临证特色,与西药单纯通过抑制胃酸分泌,从而降低酸性物质对食管黏膜损害的非病因性治疗比较,是治疗机制上的一大突破,亦是中医药治疗本病有良效的根本所在。纵观中医药治疗本病的医家,多是抓住了和胃降逆、理