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硝化反应事故案例分析1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市国营庆阳化工厂二分厂一工段硝化工房发生特大爆炸事故，造成17人死亡，13人重伤，98人轻伤，直接经济损失2266.6万元。1、事故经过：国营庆阳化工厂二分厂装配有生产TNT炸药的生产线，1991年2月9日，硝化工段当日一班的生产不正常，曾在上午8时10分停机修理，15时开机生产。16时30分二班接班后，硝化三段6#、7#机的硝酸阀出现泄漏，致使2#至7#机硝酸含量高于工艺规定指标。仪表维修工对泄漏的硝酸阀进行了修理，并于17时修好。此时，各硝化机的温度均在规定的范围内。19时15分左右，操作工牛某从分析室送样返回机台，发现三段2#机分离器压盖冒烟，随即打开了分离器雨淋和硝化机冷却水旁路阀进行降温，并去仪表室找班长。班长告诉牛某打开机前循环阀，并随即带仪表工张某、牛某来到工房南大门打开备用水阀，同时告诉李某停止加料。班长又叫牛某打开安全硫酸阀，牛某返身回去将安全硫酸阀打开1周，并发现分离器压盖由冒烟变成喷火。火势迅速蔓延且越来越大，最终导致硝化机全部发生剧烈爆炸。硝化反应事故案例分析2、事故的直接原因（1）设备和生产上的原因。二班硝化组在生产过程中，由于硝化三段6#、7#机硝酸加料阀泄漏，造成硝化系统硝酸含量增高和硝化物最低凝固点前移（由4#机前移至1#机），致使发生事故的2#机反应剧烈。（2）人为因素。这起爆炸事故是由于生产出现异常情况，即硝化三段2#机分离器冒烟，而后变为喷火，火势扩大而引起的。在处理事故过程中，2#机操作工牛某和班长张某，没有完全按照《岗位操作与技安防火守则》的要求去做。硝化反应事故案例分析3、事故的间接原因（1）设备老化、工艺落后。庆阳化工厂这条TNT生产线是国内唯一尚存的一条卧式生产线，存在搅拌不均匀、反应不完全、易产生局部高温过热等问题。在发生异常情况时，不易控制和处理。硝化机分离器没有自动放料装置。（2）生产秩序不正常，劳动纪律涣散。（3）企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能熟练有效地采取措施进行处理。依据对上述事故原因的分析，可以认为这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件差情况下的责任事故。硝化反应事故案例分析4、事故教训与防范措施

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