胡希恕讲黄芪的应用

胡希恕讲黄芪的应用经方大家胡希恕讲黄芪的应用

2019-01-2512:18风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。——《金匮要略》风湿，脉浮还在表嘛，可他这有个特殊地方，身重，他偏于湿，如果我们这个肌肉这个组织里头是湿多，他就感觉沉，所以凡是身重大概都是湿多，偏于湿多。同时呢这表也虚，汗出恶风，所以用防己黄耆汤，这个你用这个麻黄汤不行，是吧，无论是麻黄加朮，或者麻黄杏仁薏苡甘草汤全不行，那些都得是无汗的。那么这个呢，用桂枝汤行不行？也不行，主要的它是表虚。这个黄芪的应用啊我们来把它谈一谈，这个黄芪呀，我们一般说是补气，这都是错的，你们看看这个《本经》就知道了，《本经》说主大风、恶疮，什么叫做大风？它就是人怕风的厉害，这古人认为怕风就是风邪，实际不是，他就是表太虚了。这个气虚呀，咱们把它通变一下呀就是表虚，那么什么叫表虚？就是正气不充于表，也就是说是皮肤这个地方太虚啦，按照现在的这个生理的话说呢就是皮肤营养不好、营养不良。而根据古人这种最正确的观点呢，你哪地方虚哪病啊来那，所以病之所凑，其气必虚嘛，因为皮肤虚，湿也好，咱们说很顽固的黄也好，再就是恶疮。他不会好的，他营养不好，他这个气呀不足于表，不足以把邪驱逐出去，所以这个时候要用黄芪，黄芪补气是指这个说的，所以咱们这十全大补那不是开玩笑，表气不虚不能用。我见过一个人，也是个老医生，他自己得肺癌就是大量用黄耆，我说你找死呀，这个肺万万不能用黄芪，你们一想就知道了，我们刚刚讲出汗，这个麻黄为什么治喘呢？他就是排泄这个废物啊，我刚刚说有两个，一个由汗，一个由小便，还有一个就是由呼吸，就是肺，你这个皮表闭塞嘛，应该从皮表排出的东西呀都加到肺上了，所以就喘。因为毒素的刺激，这个肺脏就受不了了，那你要解表，还让它走这个道，咳喘就减轻了，麻黄治喘是这么一个道理。那么肺结核呢，他这个病把皮表堵塞了，把这个沉重的负担都加到肺上了，你越实表越坏，所以用黄芪来补气这个毛病是大的很啊。尤其这肺结核在末期的上气不接下气，认为他气虚了，人参、黄耆往上开吧，这人死的非快不可，那是毫无问题的，所以它不能治那个病。那么这一段是说明这个问题，认为这个皮肤虚呀，汗也收摄不了了，四面汗出，而且恶风啊，特别敏感啊，这个我们在临床上啊也曾经遇到过，我是遇到过。这人怕风怕的厉害呀，你这屋子本来没风的，假若真正有这么一个表虚的人呐，他汗先流了，你拿个扇子搧他都受不了。所以这里特别搁一个汗出恶风者，这纯粹是表虚，而湿啊特别的去不了，湿积累得多，身上特别重，那么这个治疗呢与上边就不一样了。要搁大量去湿去水的药，同时啊还要搁治皮肤虚的药，要把它恢复过来，不恢复的那湿还要来呢，所以他用这个防己黄芪汤。这个防己黄芪汤啊，是防己、朮，这两个去湿利尿啊，力量都很大了，同时呢，和黄芪、甘草，也有生姜和大枣，这个他就搁到这个里面，做引子用。这个方子这个，大概也经过后世给以改变的，咱们开其实就是把这个生姜、大枣开里就完了，他这个煎法呢，挺特别的，他说把上边这个药啊啊都把它挫了，像麻豆那么大。每抄五钱匕，一回呀，用五钱匕，就把这个四味药的这个豆大的这么一个，挫这么大，一回用五钱匕，五钱匕就是不到一两啊，是半两。这个匕就是古人取药的这么一个器皿，这个器皿有一定的量，有一钱匕、有五钱匕的，十钱是一两啊，这也就是半两啊，另外呢加生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，水呀，一杯半，煎剩杯的八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄这里头要不了的，这都不好，要不得的，这个加味都后人搞的，这个方子都经过后人手啦，在仲景那没有加生姜四片、大枣一枚的，没有这个的。这个经过后人手啦这个瞎改的这个，咱们要用呢，要用防己用量也较小的用一两，白朮七钱半，那我们用啊防己、白朮都可以搁10克，这个黄耆呢多搁点也行，可以搁12克。甘草可以少搁一点，因为这个去湿啊，甘草这个东西它不利小便，所以小便要是少，它就不能多用，搁3克或者搁6克都可以，大枣起码搁３个，这个姜呢也可以搁4克。它这个都是经过后人这么搞的，这个加味呢更要不得了，胃中不和加芍药，张仲景治胃不和没有加芍药的。你们看哪一个里头有，所以这个我向来不加，这个加味，都信不得的，而且这个方子根本没有麻黄证，他真是像他那个书上那么喘，那怎么……呢，以麻黄为主要的配伍的方剂，那绝不是这个基础的。那个风湿关节疼有喘的，那么头一个就是，第二一个也是，那是麻黄配剂，他绝不在这个基础上来加这个，这是瞎扯，表又虚又实，哪有那这个事啊，根本就没理，这个麻黄是表实，无汗他用麻黄，他既出汗你用哪味麻黄？他即出汗也不会影响到肺上，那影响了也不是表证，所以这个加味呀，他这个书和伤寒论，这个加味的的法子，这我一概不加，不讲这个东西。那么这个方子就按我刚才说的咱们做汤剂用啊挺好，这个我用过。身重他湿重，湿重就想他多去湿，这个湿重，同时呢恶风特别敏感，汗出得表虚得厉害非搁黄耆不可，不搁湿去不了。这一段讲的挺好，他说这三个方子啊，虽然都是一个风湿在表，各个不一样，麻黄加朮，以麻黄甘草汤为主剂加杏仁、薏仁米，那么与底下这个黄耆剂，这个我们在这个临床上啊，治这个风湿关节在起初的时候常用。所以他举这么三个例子，概括一切吗？当然不概括，这样的方子有别的，那么也有桂枝汤加黄耆的，桂枝汤证表特别虚，他有关节疼痛，那也可以桂枝汤加黄芪。我也用过这个，所以这临床上啊，我们还是要根据这个具体分析，具体用药，那么这个方剂呀，就是在伤寒论这个方剂，大家有时间还要好好看一看。这个方剂就是表虚，身特别重，恶风特别敏感而汗出者，用这个方子。为何《伤寒论》中不用黄芪？杏林迷悟年2015-03-30正如题目中所说，我一直有这样的疑问，在学习《金匮要略》中看到了一些使用黄芪的方剂，例如防己黄芪汤，黄芪桂枝五物汤，甚至后世王清任的补阳还五汤中（使用黄芪的量是其他药加起来的6、7倍）。今天仔细的查询了一下，发现岳美中前辈已经有蛮多相关的描述：岳美中论黄芪黄芪是当今应用最广泛的一种补药，因为它应用最广泛，所以有的人在临床上应用得漫无标准，超出了它的应用范围，不能发挥黄芪本来的长处。现在我根据古代翔实可信的文献记载，结合临床实践，归纳其适应症，非敢云必当，不过是启其端绪，愿与大家共同商讨，因为中医学术蕴藏实多，极待发掘，提出黄芪的应用问题供参考。黄芪的应用：治疗慢性衰弱症：在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪，这一个问题，已很久没有得到解决。要说仲景不用黄芪？何以《金匮要略》中凡七见，而在《伤寒论》虽属三阴症，亦绝对不用？这必有它的理由，后来读邹澍的《本经疏证》，谓《伤寒论》绝不用黄芪，假如汗出亡阳，一用黄芪，也是“闭门逐贼”。所谓“闭门逐贼，是以实表说黄芪，亦未能详尽其理。自后反复研究《伤寒论》、《金匮要略》，发现仲景在《伤寒论》则绝不用黄芪，在《金匮要略》则罕用四逆，《金匮要略》治虚寒证，除《呕吐哕下利病篇》治急遽性呕吐及下利病两用四逆汤外，则概不使用。是因为黄芪必须多服久服，才能有效，不像附子干姜，才下咽则其效立显呢？到现在还未敢妄下断语。可是就仲景的用药趋向上看，可以肯定说，黄芪对于急性衰弱病，绝无像附子那种救亡于顷刻剽悍捷疾的力量，而对衰弱性病则有它一定的疗效。治衰弱性肌表病：《金匮要略》中用黄芪的七方，除黄芪建中汤治里虚外，其余六方，如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤，防己茯苓汤，乌头汤，黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等，皆治肌表水湿之证，且黄芪建中汤主治“虚劳里急诸不足”，而“虚劳里急”，小建中汤也有主治之文，则黄芪是主治“诸不足者”，颇为明显。又仲景治虚劳方首推薯蓣丸，而方中并无黄芪，足证黄芪非专治里虚之品。日人吉益东洞《药征》谓：“黄芪，主治肌表之水也”，可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍，但专谓主治肌表之水，我认为尚有一间未达。就《金匮要略》用黄芪论之，黄芪五物汤所治之“血痹”，不一定有水；黄芪建中汤所治之“诸不足”，也不一定有水，而桂枝加黄芪汤所治之黄疸，更不一定有水。可是这三个方虽不必治水，确系治肌表之不足者。再以黄芪治自汗盗汗证之，它能治自汗盗汗是治表虚，绝非治水。邹澍解释说，防己茯苓汤中用黄芪“以是知黄芪非止汗者，特能引营卫中气，营卫中气行，邪气遂无以干，则汗自止耳”。盖黄芪治肌表衰弱，是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。肌表组织之能力恢复，则停水自去，汗出止，水去汗止，是其结果，并非其因，东洞谓主治肌表之水，乃倒果为因，未能说明黄芪真实功用。观《神农本草经》黄芪主治大风，《金匮·血痹篇》黄芪五物汤主治外症身体不仁如风痹状。结合中医之言风，及风痹之用黄芪，实开后人以黄芪治瘫痪之成法。《千金翼方·中风篇》之大八风汤，主治毒风顽痹，手足不遂，身体偏枯，半身不遂不仁；又三黄汤主治中风手足拘挛，百节疼痛，又黄芪酒主治偏枯，黄芪酒主治八风十二痹，皆是黄芪治瘫痪之明证。黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、肌肉消削等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显。治中气下陷：中气二字始见于《灵枢·营卫生会篇》及《灵枢·口问篇》，《营卫生会篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，并咽，而布胸中”，腹肠为脾胃所司，苦泄与鸣，中气下陷，亦即脾胃之下陷。《素问·太阴阳明篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以主，故不用焉。”是水谷之气生于脾，可称脾气，亦即中气。常见人因饥饱劳逸过度，以致发生体倦盗汗，言语无力，食少无味，微热心烦，脉虚大等症。其原因多系脾胃内伤，谷气不胜，中气虚馁，体力为之不足。后人解谷气为五谷之精气，通会于肌腠之元真，脾胃之所主。李东垣作《脾胃论》，以治当时现实常见病症，甚有功于世。其中创制之补中益气汤，能补中气，亦即是能补脾胃之气，通会肌腠之元真，以之治饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲之疾患及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，每有显效。但补中益气汤之补脾胃的虚馁，乃方中参术的职事，黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者，东垣谓内伤者，上焦阳气下陷为虚热，非黄芪不可。然则补中益气汤之应用黄芪，仍未出仲景用黄芪之范畴，不过在视于方剂的组织法度与配伍品味如何，而随时发挥其振起肌表衰弱的能力罢了。有的人提出治虚损膀胱有热尿血不止者，于蒲黄丸中，用黄芪固下焦之卫，认为这样地黄麦冬始得合而奏清热之功，并借其升阳以达表，而水府之热，遂以投清热而除，这是善于组织与配伍的，后人于补中益气汤中加知母、黄柏，以治清阳下陷之尿血；加赤石脂，以治气虚之慢性脱肛，加龙骨、牡蛎、茜草，海螵蛸，以治脾气下陷之带浊症，都有效验。中气下陷的患者，常有小腹重坠感，在劳作时更显，且同时表现呼吸短促，这时投以补中益气汤或张锡纯之升陷汤（是根据东垣补中益气汤所制出的，方为黄芪、升麻、柴胡、桔梗、山萸肉、党参等）颇有捷效。治痈疽久败疮：《神农本草经》载：“黄芪，味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘。”张寿颐曰：“黄芪为固表主药，甘温之性，专走肌肉皮肤……张隐庵谓痈疽日久，正气衰微，故为久败……溃久元虚，或虚寒之体，可以四君，六君、保元，归脾等方，随宜择用。”此外，有谓黄芪用于肾炎，可以消除尿蛋白，用于消渴症（糖尿病），可调节新陈代谢。黄芪的禁忌：阴虚身热者勿用。表实有热，积滞痞满者忌。上焦热甚，下焦虚寒，及病人多怒，肝气不和，痘疹血分热甚者，均忌。朱丹溪说：“黄芪补元气，肥自而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者服之，令人胸满，宜以三拗汤泻之”。胸满用陈皮亦可解，在黄芪方剂中佐以陈皮，可免胀满之弊。对于黄芪会造成表实的问题，胡希恕以及其他前辈都多有描述。个人理解，经过实践验证的，应该是对应皮肤营养剂的《金匮要略》中的诸方剂，《医林改错》中的补阳还五汤；